强迫症的临床特征临床精神医学杂志2000年第6期第10卷论著作者：林雄标胡纪泽单位：518003广东深圳市康宁医院关键词：强迫症；临床特征【摘要】目的：探讨强迫症(ocd)的临床表现。方法：对40例符合dsm-ⅳocd诊断标准病人进行以下量表和问卷评定：强迫症量表(y-bocs)，hamilton抑郁量表(hamd)，hamilton焦虑量表(hama)，marks恐怖强迫量表(mscpor)，临床疗效总评量表(cgi)和艾森克个性问卷(epq)；并对65名正常人进行epq测试。结果：15岁以前发病患者的mscpor的工作适应能力下降(wd)分显著高于15岁以后发病患者；合病组病人的hamd和epq的神经质分显著高于非合病组；洗涤/回避组的hama评分显著较高，迟缓/仪式化组的发病年龄显著较低，两组的mscpor的wd评分均显著高于强迫检查行为组。结论：15岁以前发病，合病组，主要表现迟缓/仪式化或洗涤/回避症状的病人是ocd较为严重的亚型。clinicalcharactersofobsessivecompulsivedisorderlinxiongbiaohujize.（kangninghospitalofshenzhen,guangdong518003）【abstract】objective：toexploretheclinicalfeaturesandsubtypesofobsessivecompulsivedisorder(ocd).method：fortycasesofocdwereassessedwithyale-brownobsessivecompulsivescale(y-bocs),hamiltondepressionscale(hamd),hamiltonanxietyscale(hama),clinicalglobalimpression(cgi)andeysenkpersonalityquestionnaire(epq),and65normalcontrolsweremeasuredwithepq.results：thescoresofworkdisability(wd)itemofmarksscaleforcompulsions,phobias,obsessionsandrituals(mscpor)weresignificantlyhigheronpatientswhoseonsetagewerelessthan15.thecomorbidgrouphadsignificantlyhigherinpatientswhoseonsetagewerelessthan15.thecomorbidgrouphadsignificantllyhigherscoresofhamdandneuroticismsubscaleofepq.thescoresofhamawerehigherinpatientscharacterizedbywashing/phobicavoidbehavior,andtheonsetagewasyoungerinpatientscharacterizedbyslowness/ritualbehavior.bothgroupshadhigherscoresinworkdisabilityitemofmscpor.conclusion：itissuggestedthatslowness/ritualbehaviorandwashing/avoidbehaviorareseveresubtypesofocd,andthepatientswiththesesubtypesusuallyhavecomorbidities,whoseonsetagearelessthan15.【keywords】obsessivecompulsivedisorderclinicalfeature美国全国同病率调查(ncs)结果表明，强迫症(ocd)是仅次于抑郁症、酒依赖和恐怖症的第4位常见病［1］，临床表现主要为认知与行为障碍。由于病程多变，部分患者疗效不好，因此，ocd亚型的划分渐受到人们关注，现结合临床对此进行探讨。1对象和方法1.1对象研究组：为19年我院门诊及住院病人，以scid-p定式检查提纲收集临床资料：①符合dsm-ⅳ中ocd诊断标准；②yale-brown强迫症量表(y-bocs)评分＞16分［2］；③hamilton抑郁量表(hamd)评分＜21分；④未服精神药物或停药4周以上；⑤病程1年以上；⑥无心、肝、肾等严重躯体疾病。共40例，男26例，女14例。年龄15～37岁，平均(25.1±5.4)岁。已婚11例，未婚29例。职业：中学生8例，工人5例，干部4例，技术人员7例，待业或病休13例，其它3例。文化程度：初中6例，高中22例，大专及以上12例。起病年龄9～30岁，平均(18.9±5.5)岁，男性(18.3±5.4)岁，女性(20.2±5.5)岁，25岁以前起病者34例。病程1～15年，平均(6.2±4.1)年。有精神疾病家族史8例，其中一级亲属同病者3例，患社交恐怖和广场恐怖各1例；二级亲属同病者1例，严重精神失常者2例。对照组：为65名正常健康人，初中以上文化程度，无长期服药、吸毒和服精神药物史。1.2方法对研究组用以下量表进行临床评定：①y-bocs；②hamilton焦虑量表(hama)；③hamd；④marks恐怖强迫量表(mscpor)；⑤临床疗效总评量表(cgi)。并对研究组和对照组进行艾森克人格问卷(epq)测试。2结果2.1临床表现单纯强迫观念者10例，其中强迫性穷思竭虑4例，强迫性情绪3例，强迫性回忆2例，强迫性不适感1例。强迫观念伴行为者30例，其中强迫检查16例，洗涤/回避行为8例，迟缓/仪式化动作6例。合病者11例，其中合并抑郁障碍10例(抑郁症6例，心境恶劣4例；有5例同时合并社交恐怖症)，合并社交恐怖和广泛性焦虑1例。2例合并抑郁障碍者有明显自杀倾向。2.2症状特征2.2.1y-bocs评分：单纯强迫观念者(18.6±5.2)分，强迫观念伴强迫动作者(26.6±5.0)分，以后者显著较高。2.2.2根据强迫行为的不同表现分为3组，对患者发病年龄、mscpor及hama进行比较(表1)表1不同表现的强迫行为患者比较(±s)发病年龄(岁)mscporhama[ht〗强迫检查21.5±5.42.44±0.81*14.5±2.83洗涤/回避行为18.3±5.13.50±0.5318.5±3.02*迟缓/仪式化13.2±2.3*4.00±0.6314.17±4.56注：*与另2组相比，均有显著差异2.2.3根据是否合并其它疾病，分为合病组与非合病组进行比较：合病组的hamd评分(19.00±6.12)和epq的神经质(sn)分(69.09±7.01)显著高于非合病组hamd评分(12.86±4.28)和sn分(60.90±8.93)。2.2.415岁以前发病患者(15例)wd分(3.37±0.80)，显著高于15岁以后发病者(25例)的wd分(3.08±0.87)。15岁以前发病者中男性10例。2.3个性特征ocd病人(35例)epq的sn分(63.15±9.14)，显著高于对照组的(42.23±11.11)；外向(se)分(47.05±11.86)，显著低于对照组se分(58±10.22)。2.4临床疗效坚持服药2个月以上患者33例，其中服氯丙咪嗪(50～250mg/d)11例，帕罗西汀(20～40mg/d)9例，两组cgi疗效指数(ei)评分，分别是(1.26±0.40)和(1.44±0.46)，无显著差异。其它13例中，合用氯丙咪嗪(50～75mg/d)和帕罗西汀(20mg/d)3例，单服氟西汀(20～60mg/d)4例，氟西汀合用抗精神病药(利培酮、氯氮平或氯丙嗪)3例，单服万拉法新(75～250mg/d)4例，ei分分别为(1.33±0.29)、(1.17±0.58)、(0.83±0.29)和(1.13±0.25)。2.5mscpor的wd与各量表评分相关分析结果(表2)表2mscpor的wd与各种量表评分的相关系数onsetybtybbybocshamdwdybt-.312*ybb-.036.153ybocs-.220.540**.814**hamd-.1.522**-.037.161wd-.464**.833**.348*.661**.470**ei.168-.455**-.342-.461**-.421*-.370*注：onset:发病年龄；ybt和ybb分别为y-bocs强迫思维和行为计分；hamd：hamd评分，ei：cgi疗效评分。相关性*p＜0.05，**p＜0.01mscpor的wd分与发病年龄显著负相关，y-bocs的强迫思维分与hamd分显著正相关。3讨论rasmussen等报道［3］，ocd病人的平均发病年龄为(19.8±9.6)岁，男病人(17.5±8.7)岁，女病人(21.2±9.8)岁，83%的病人在25岁以前起病，本研究结果与之相近。同时发现，在本组病人中，男性较多见(65%)，约40%男性患者的发病年龄小于15岁。一些学者认为，性别可能是划分ocd亚型的一个指标，男性病人的发病年龄较小，且儿童ocd男女比率为3∶1，较成人ocd男女比率1∶1要高。karayiorgou等研究认为，性腺激素与性别所决定的遗传易感性的相互作用可能与某些类型ocd的发生有关［4、5］。本研究结果还显示，15岁以前发病患者的工作适应能力明显受损。相关分析结果亦表明，ocd病人的发病年龄越小，其工作适应能力受损越明显。berg等(1989)认为，少年强迫是一种影响终生的严重障碍，在其以后的精神病理过程中，罹患焦虑症、抑郁症以及回避性人格障碍的危险性增大。合病研究结果显示，1/4以上的ocd病人合并抑郁障碍和/或社交恐怖症，且发现合病组病人的抑郁情绪明显，情绪不稳定的个性特征十分突出，较易出现冲动和自杀行为。rasmussen报道［3］，67%的ocd病人一生当中曾患抑郁症，18%的病人曾患社交恐怖症，表明部分ocd与抑郁症和社交恐怖症有重叠。eca研究则认为，合并抑郁症和其它焦虑障碍的ocd病人病情严重，自杀可能性增大［6］。我们对合病组病人的临床分析结果也支持这一点。家族史调查发现，8例阳性家族史的ocd病人中，有5例一级亲属罹患焦虑障碍(包括ocd、社交恐怖症和广场恐怖症)，提示ocd患者的焦虑障碍遗传负荷较高，支持杨彦春等的研究结论［7］。本组ocd病人中1/4患者表现单纯强迫观念，一般认为，表现为单纯强迫观念的ocd不常见，本研究相关分析结果表明，强迫思维症状与抑郁情绪关系十分密切，因此，当病人表现为单纯强迫观念时，要特别注意罹患抑郁症的可能。对强迫行为不同表现的3组比较发现，以强迫性检查行为最常见，该组病人的病情较轻，工作适应能力受损相对不严重。主要表现为洗涤/回避症状的患者病情较重，焦虑情绪及伴随的回避行为十分明显，且回避对象日益泛化和抽象，与一般恐怖障碍的回避症状不同，后者回避的对象具体而明确。临床上可将前者称之为“强迫性恐怖症”，以有别于其它恐怖症。迟缓/仪式化组平均发病年龄(13.17±2.32)岁，是3组中最小的，并且是病情十分严重的一组，该组病人主要特点是过分追求规则与细致，即使简单的作业如洗脸、刷牙等也要花数十分钟到几小时。从精神病理学角度看，迟缓与仪式化是相互联系密切的一组症状，迟缓是对不规则、不细致和不准确的回避，而过份仪式化可导致缓慢，尤其是精神内在的仪式化较难确定，也难以观察，更难治疗。因此，有学者提出，该组病人可能存在神经生物学异常以及合并强迫性人格障碍，是ocd较为严重的亚型［8］。由于常规药物或行为治疗效果不好，部分病人需要神经阻滞剂或精神外科治疗，jenike等认为此部分病人为一组恶性强迫症［9］。本研究药物治疗结果表明，虽然多数ocd患者对具有阻滞5-羟色胺重吸收作用的药物如氯丙咪嗪、万拉法新和5-羟色胺回收阻滞剂(ssri)如氟西汀、帕罗西汀，有良好的疗效反应，但部分难治性病例需合并使用抗精神病药，病情才得到改善。表明除了5-羟色胺外，其他神经递质也参与ocd的发病机制当中。新近的一些研究结果表明，约有15%的ocd患者出现精神病性症状，25%～60%的精神分裂症病人表现出明显的强迫症状，表明ocd在神经生物学基础上与精神分裂症谱系障碍有重叠［10、11］，也说明ocd是一种异质性疾患。参考文献1，myerjk,weissmanmm,tischlergc,etal.sixmonthprevalenceofpsychiatricdisordersinthreecommunities，1980～1982.archgenpsychiatry，1984,41:9492，goodmanwk,pricelh,rasmussensa,etal.theyale-brownobsessive-compulsivescale.ⅰ:developmentuseandreliability.archgenpsychiatry,1989,46:10063，rasmussensa,eisenjl.phenomenologyofobsessivecompulsivedisorder.iniseljrasmussens(eds).psychobiologyofobsessivecompulsivedisorder.newyork:spring-verlag,11,743～7584，noshirvanihf,kasvikisy,marksim,etal.gender-divergentaetiologicalfactorsinobsessive-compulsivedisorder.brjpsychiatry,11,158:2605，karayiorgoum,sobinc,blundellml,etal.family-basedassociationstudiessupportasexually-dimorphiceffectofcomtandmao-aongeneticsusceptibilitytoobsessive-compulsivedisorder.biologicalpsychiatry,19,45:11786，karnom,goldingjm,sorensonsb,etal.theepidemiologyofobsessive-compulsivedisorderinfiveuscommenities.archgenpsychiatry,1988,45:10947，杨彦春.强迫症临床亚型的研究.中国临床心理学杂志，18,6:1488，vealed.obsessionalslowness.brjpsychiatry,13,163:1989，jenikema.psychosurgeryforobsessive-compulsivedisorder.in:tasmana,kayjandliebermanja(eds).psychiastry.pennsylvaniaphiladelphia,1710，bermani,mersona,viegnerb,etal.obsessionsandcompulsionasadistinctclusterofsymptomsinschizophrenia:aneuropsychologicalstudy.jnervmentdis,18,186:15011，cassanogb,pinis,saettonim,etal.occurrenceandclinicalcorrelatesofpsychiatriccomorbidityinpatientswithpsychoticdisorders.jclinpsychiatry,18,59:60(收稿：2000-03-23修回：2000-07-25)
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