自杀风险评估与干预

引言：直面治疗的“底线”

在辩证行为疗法（DBT）的体系中，自杀行为和自伤行为被视为治疗的“头号干扰行为”（Life-threatening behaviors）。这并非因为咨询师害怕承担责任，而是基于一个朴素的辩证逻辑：如果来访者不在世，治疗就无法进行；如果来访者无法活着，构建“值得过的人生”就无从谈起。

不同于传统医学模型将自杀视为“精神疾病的症状”，DBT采取了一种更为功能性的视角：自杀是来访者为了解决无法忍受的情绪痛苦而采取的一种“问题解决策略”。 当一个人感到彻底无助，且缺乏有效的情绪调节技能时，结束生命似乎成了唯一能停止痛苦的手段。

本节课，我们将深入探讨DBT特有的自杀风险评估协议，学习如何区分非自杀性自伤（NSSI）与自杀企图，并掌握构建“安全计划”的核心技术。

一、 核心概念辨析：NSSI 与 自杀企图

在危机干预中，混淆“非自杀性自伤”（Non-Suicidal Self-Injury, NSSI）与“自杀企图”（Suicide Attempt）是新手咨询师最常犯的错误。虽然两者在物理表现上可能相似（如割腕、服药），但其功能和意图截然不同。

我们可以通过以下对比表格来深入理解：

二、 DBT自杀风险评估协议

DBT强调对风险进行结构化、持续性的评估，而不是仅仅在危机发生时才关注。评估的核心在于区分长期风险（Chronic Risk）与急性风险（Acute Risk）。

1. 长期风险 vs. 急性风险

• 长期风险： 指边缘型人格障碍（BPD）或其他高风险群体长期存在的自杀意念。这就像是背景噪音，虽然危险，但咨询师不能每次都反应过度，否则会强化来访者的求救行为，导致治疗瘫痪。
• 急性风险： 指在特定压力事件触发下，自杀意念急剧增强，伴随具体的计划、准备行动和高危意图。这就像是警报拉响，必须立即干预。

2. 评估维度：SLAP + D

在进行具体询问时，我们可以借鉴经典的SLAP模型，并结合DBT的辩证视角：

• S (Specificity) 具体性： 计划有多具体？（时间、地点、方式）
• L (Lethality) 致死性： 选择的方法有多致命？（从来访者的主观认知和客观医学角度评估）
• A (Availability) 可获得性： 工具是否触手可及？（家里是否有药、枪、高楼）
• P (Proximity) 临近性： 打算什么时候实施？（“现在”还是“未来某天”）
• D (Deterrents) 阻碍因素/保护因子： 有什么理由让他/她现在还活着？（这是DBT非常看重的“活下去的理由”）

三、 干预策略：从“不自杀契约”到“安全计划”

在旧式的心理咨询中，咨询师常要求来访者签署“不自杀契约”（No-Suicide Contract），承诺不伤害自己。然而，实证研究表明，这种契约在法律上无效，在临床上往往无效甚至有害。 为什么？因为当一个人处于极度痛苦（情绪脑接管）时，理性的承诺往往不堪一击。他们不是“不想”遵守承诺，而是“没有能力”处理当下的痛苦。

DBT主张使用“安全计划”（Safety Plan）或“危机生存策略”。这不是一个承诺，而是一套具体的行动指南。

构建安全计划的六个阶梯：

1. 识别预警信号： 比如，“当我开始觉得胸口发闷，不想接电话时，我知道危机近了。”
2. 独自使用的内部应对策略： 不依赖他人的技能。此处应填入具体的DBT痛苦耐受技能（如TIPP技巧、转移注意力ACCEPTS）。
   例如：用冰水洗脸（TIPP），或者玩高强度的数独游戏（转移注意力）。
3. 社交分散注意力： 去公共场所，或联系朋友（不谈论危机，仅为了陪伴）。
   例如：去楼下的咖啡店坐着，或者给表弟打电话聊游戏。
4. 寻求支持系统： 联系可以谈论危机的朋友或家人。
   例如：告诉妈妈我现在很难受。
5. 联系专业人员： 拨打咨询师的电话（如果在辅导协议内）或危机热线。
6. 限制致死手段： 移除环境中的危险物品。
   例如：把药交给室友保管，不去顶楼。

四、 治疗承诺：建立“活下去”的意愿

在DBT中，我们不只是阻止死亡，更要建立“活下去”的承诺。这通常使用“门面技术”（Door-in-the-face）或“登门槛技术”（Foot-in-the-door）等社会心理学策略，结合验证技术来进行。

咨询师需要采取一种辩证的态度：既彻底接纳来访者当下的痛苦（“我知道你现在痛不欲生，死看起来是唯一的解脱”），又坚定地推动改变（“但是，我们必须找到一种不以死亡为代价的解决办法，因为我想帮你建立一个值得过的人生”）。

五、 实战案例演练：危机中的对话

背景： 来访者小安（22岁，确诊BPD）在深夜发来短信：“我受不了了，世界太冷漠了，我已经把药倒在桌子上了。”

❌ 平庸/错误的应对（无效且可能强化行为）

咨询师： “小安！千万不要做傻事！你想想你的父母，他们会多伤心啊！快把药收起来，你要答应我别伤害自己！”

技术注解：

• 评判与道德绑架： “做傻事”、“想想父母”会让来访者感到更深的内疚和羞耻，反而增加情绪负荷。
• 恐慌反应： 咨询师的焦虑传递给了来访者，失去了“智慧心”的稳持。
• 无效指令： 仅要求承诺，未提供具体方法。

✅ DBT式的优秀应对（验证+评估+技能指导）

咨询师（电话回访）： “小安，我看到你的短信了。听起来你现在的痛苦已经到了极点，甚至觉得只有吃药才能停止这种折磨，是这样吗？”（验证痛苦与功能）

小安： “是的，我真的撑不下去了，脑子里全是嗡嗡的声音。”

咨询师： “那种感觉一定像身处地狱一样。我现在就在电话这头陪着你。在决定是否吃药之前，我们能不能先试着让那个‘嗡嗡’的声音稍微小一点点？哪怕只有一分钟？”（推迟冲动，建立微小目标）

小安： “我不知道……我控制不住手。”

咨询师： “我明白这种失控感。现在，我要你做一件事，这不是为了我，是为了让你现在的痛苦降温。还记得我们练习过的TIPP技巧吗？我要你现在去冰箱拿一块冰，或者用冷水泼脸，做30秒。我就在电话这头等你，做完了回来告诉我感受。你能试一下吗？”（具体的技能指导 + 行为塑造）

小安： “……好吧，我去试试。”

咨询师： （待小安回来后）“做得很好。现在告诉我，痛苦分数从10分降到了多少？……好，降到了8分。既然我们能降下2分，说明除了死，还有别的办法能让你稍微舒服一点。现在，我们要不要看看安全计划里的下一步？”（强化自我效能感，引入安全计划）

六、 结语

自杀风险评估与干预不是一次性的任务，而是贯穿DBT治疗始终的底色。作为咨询师，我们的目标不仅仅是让来访者“不死”，而是通过一次次危机干预，教会他们如何“活”。每一次对自杀冲动的成功驾驭，都是在为那个“值得过的人生”添砖加瓦。