一例考试焦虑所致一般心理问题咨询案例
一、一般资料
穆某某，女，17岁，高中二年级，无重大躯体疾病史，家族两系三代无精神疾病史。家住锦州市铁合金里，父母为工厂职工。家庭和睦，家教也比较严格。
家中排行第二，足月顺产,父母关系好，与父母同住，经济良好。从小学到初中，学习成绩一直都很优异，尤其数学成绩很突出，是三好学生。在大家的眼里是“乖乖女”。13岁来月经，周期不稳定，身体健康，为患过重大疾病，父母的教养方式比较民主。在童年和少年期无挫折。与父母、老师、同学的关系良好。爱好上网，写文字。做事按部就班，中规中矩，性格内向，追求完美。
心理测验结果
SCL90:躯体化2.0 抑郁1.9 焦虑 3.1 人际关系敏感 1.8 总分198
二、主诉与个人陈诉
主诉：因考试失利而焦虑、注意力不集中、食欲不振，发抖，出汗、入睡困难已一个多月。
个人陈诉：升入高二后第一次月考，由于担心保不住自己在同学中的优势，不能给父母很好的交代，紧张、焦虑，难以集中精力做题，发挥失常，成绩不理想，当时难过了一阵也就过去了，之后班里进行了几次非正式考试，我都是最高分，小考我是不怕的，但是自从两周前班主任提醒我们不久要期中考试，期中考试考不好就意味着要从重点班分出来，从这之后，我就感到心里有很大的压力上课注意力不集中，紧张、焦虑、入睡困难、食欲下降的情况，不过奇怪的是，回到家各种反应就消失，我问过妈妈，她说这些症状都是紧张引起的，要我放松，可是我能放松得了吗？不久就要期中考试了，这可是正式的大型考试，这次要是再考不好，就完了，我真的很害怕父母不高兴，害怕失去老师同学的赞许青睐，可是越着急越使不上劲，效率也越低，听同学说咱们学校有专门的心理咨询室，我就来了，我想我大概是心理上出问题了，老师，您一定要帮帮我。
三、咨询师观察到的情况
穆某某，身高1.63米左右，身材苗条，衣着整洁，五官俊秀，眼睛较大，皮肤白净，谈吐清晰条理，有礼貌，自知力完整，无幻觉、妄想，面容紧张，手足无措状。有明确的求助要求。
四、评估与诊断
1.评估诊断
（1）除外精神病。依据划分心理正常与异常的三原则，该求助者的主客观统一，各种心理过程之间协调一致，个性稳定，并且没有表现出感知觉、情绪情感、思维及行为的异常，有自知力，主动就医，因此可以排除精神病。
（2）求助者心理问题是由明显的现实原因引起的（月考失利，期中考试即将到来），表现出焦虑、睡眠障碍等症状。从严重程度标准看，该求助者的反应强度不甚强烈，没有影响逻辑思维，无回避和泛化，没有对社会功能造成严重影响。从病程标准看，病程仅一个月。
根据以上依据诊断为：心理正常、心理不健康、一般心理问题。
主要表现为
（1）焦虑、注意力不集中、学习效率下降
（2）入睡困难、食欲不振、手脚易出汗、发抖、失眠
2.鉴别诊断
（1）与精神病相鉴别：依据病与非病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，一般也不主动就医，常常表现出幻觉、妄想、逻辑思维紊乱及行为异常等。而该求助者的主客观统一、知情意协调、一致，个性稳定，有自知力，主动求治，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。
（2）与严重心理问题相鉴别：严重心理问题的反应强度强烈，反应已经泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2个月。而该求助者的心理问题并不严重，只限于考试，没有出现泛化，没有对社会功能造成严重影响，持续的时间也较短，因此可以排除严重心理问题。
（3）与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症在症状表现上主要是焦虑，有持久的痛苦不能解决，对社会功能造成严重的影响，出现泛化和回避，反应也与初始事件本身不相关，持续时间长，大于3个月或半年。而该求助者虽然也以焦虑为主要症状，但未严重影响社会功能和逻辑思维，没有泛化和回避，而且持续时间只有一个半个月，因此可以排除焦虑性神经症。
求助者心理问题的原因分析：
（1）生物因素：高二女生。无精神病家族史、无重大疾病史、无躯体疾病。
（2）社会因素：出生于工人家庭，家教严格，对自己要求高。一月前，入高中后的第一次月考因紧张而成绩不如人意，面对即将到来的期中考试，两周前开始出现焦虑、不安等症状。
（3）认知因素：求助者个性内向、追求完美，由于考试成绩不理想受挫，产生负性经验，固执的思维方式，对于解决问题缺乏有效方式。
五、咨询目标的确定
依据以上的评估与诊断，经与求助者协商，初步确定如下咨询目标：
1.近期目标（具体目标）
（1）改变其错误的认知观念：“考试不理想就完了，父母亲会不高兴，同学老师不再青睐”糟糕至极的观念。
（2）改善焦虑情绪、注意力不集中的现象。
（3）改善睡眠与进食。
2.长远目标（终极目标）
增强求助者的适应能力，提高求助者自我心理调控能力，促进求助者心理健康发展、人格完善。
六、咨询方案
1. 主要咨询方法与适用原理：
合理情绪疗法
该疗法是美国心理学家艾利斯于20世纪50年代首创的一种心理治疗理论和方法，旨在通过纯理性的分析和逻辑思维的途径，改变求助者的非理性观念，以帮助他解决情绪和行为上的问题。该理论认为，使人们难过和痛苦的，不是事件本身，而是对事情的不正确解释和评价，个体可以通过改变自己的想法和观念来改变、控制其情绪和行为。
本案例求助者的心理问题表面上是由于月考失利，又要进行期中考试导致的焦虑情绪，实际上真正原因是来自求助者对事情的不合理认知和评价。求助者可能存在：“我以前学习成绩优秀，我应该永远学习成绩优秀”等绝对化要求的不合理信念；“这次成绩再考不好，说明我无能”等过分概括化的不合理信念；及“上次没考好，这次再考不好，就完了！”的糟糕至极的不合理信念，导致她的自我挫败感。因此运用合理情绪疗法，帮助求助者以合理的思维方式代替不合理的思维方式，以合理的信念代替不合理信念，帮助求助者减少或消除情绪困扰，以此学会正确面对生活中的各种问题，从而促进身心的和谐发展。
系统脱敏法
系统脱敏疗法（Systematic Desensitization）又称交互抑制法，利用这种方法主要是诱导求治者缓慢地暴露出导致神经症焦虑的情境，并通过心理的放松状态来对抗这种焦虑情绪，从而达到消除神经症焦虑习惯的目的。系统脱敏疗法是由美国学者沃尔帕创立和发展的。沃尔帕认为，人和动物的肌肉放松状态与焦虑情绪状态，是一种对抗过程，一种状态的出现必然会对另一种状态起抑制作用。根据这一原理，在心理治疗时便应从能引起个体较低程度的焦虑或恐怖反应的刺激物开始进行治疗。一旦某个刺激不会再引起求治者焦虑和恐怖反应时，施治者便可向处于放松状态的求治者呈现另一个比前一刺激略强一点的刺激。如果一个刺激所引起的焦虑或恐怖状态在求治者所能忍受的范围之内，经过多次反复的呈现，他便不再会对该刺激感到焦虑和恐怖，治疗目标也就达到了。这就是系统脱敏疗法的治疗原理。
2.双方各自的特定责任、权利、义务。
求助者的责任、权利和义务：
责任
（1） 向咨询师提供与心理问题有关的真实资料；
（2） 积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法；
（3）完成双方商定的作业。
权利
（1） 有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；
（2） 有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；
（3） 有权利选择或更换合适的咨询师；
（4） 有权利提出转介或终止咨询；
（5） 对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。
义务
（1） 遵守咨询机构的相关规定；
（2） 遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（3） 尊重咨询师，遵守预约时间，如不能按时咨询提前24小时通知咨询师。
咨询师的责任、权利和义务
责任
（1） 遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；
（2） 帮助求助者解决心理问题；
（3） 严格遵守保密原则，并说明保密例外。
权利
（1） 有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；
（2） 有权利选择合适匹配的求助者；
（3） 本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或终止咨询。
义务
（1） 向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
（2） 遵守咨询机构的有关规定；
（3） 遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4） 尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况不能咨询应尽早提前通知求助者。
七、咨询过程：
咨询阶段大致分为：
1.评估诊断与咨询关系建立阶段。
2.心理咨询（心理帮助）阶段。
3.巩固与结束阶段。
具体咨询过程：
第一次咨询（评估诊断阶段），2008年4月4日
目的：
1.收集资料，了解基本情况；
2.建立良好的咨询关系；
3.确定主要问题；
4.澄清咨询目标；
5.进行咨询分析。
方法：摄入性会谈、心理测验法
过程：
1.填写咨询记录表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项和规则；
2.做心理测验；
3.摄入性谈话收集临床资料，探询求助者的心理矛盾及改变意愿；
4.将心理测验结果反馈给求助者，并做出初步问题分析；
5.确定咨询目标；
6.指导求助者学会放松训练：
我请你用腕子抵抗我拉你的力量，以便绷紧你的二头肌。我要你仔细注意肌肉里的感觉。然后，我会减少拉你的力量，让你逐渐松弛下来。注意，当你的前臂下降时，你会感觉到二头肌放松的感觉。你将前臂放在扶手上休息，你想着自己尽可能舒适，完全放松。放松肌肉纤维可以带来我们需要的情绪的放松，你试试看。用先绷紧再放松的方法，可以放松身体的不同部位。在治疗过程中也要继续进行放松练习。
7、布置作业
回家后每日二次，每次20~30分钟。在家中反复练习肌肉渐进式的放松技术。
第二次咨询，2008年4月11日
目的：
1、巩固咨询效果
2、做放松训练，脱敏治疗
过程：
1、反馈作业
求助者已经初步学会自己做放松训练。
2、指导求助者建构焦虑等级
①非正式考试。（0）
②同学们谈论上一次考试（20）
③妈妈询问考试成绩。（40）
④班主任宣布。两个星期后将进行期中考试（60）。
⑤明天就要去考试了，可今天晚上我觉得准备的还不够充分。（80）
⑥我坐在考场里，看见其他应试者陆续来到，发卷子，准备考试。（100）
3、通过放松训练形成松弛反应你已经掌握了放松方法，现在咱们开始第一步，进入放松状态。
师：现在我要求你想象一些场面。你要想象得清晰，他们也许会干扰你的放松，如果你感到焦虑，想让我注意，你随时可以告诉我。如果你已经清楚地想象出一个情境，举起左手让我知道。
师：首先你想想自己在一个熟悉的街角站着等公交车，这是一个美丽的黄昏，你看着车来人往。看到汽车，摩托车，自行车，行人和交通信号灯，并听到相应的声音。这个时候你想起来刚才的英语小测验（过了几秒，求助者举起了她的食指。）
师：好，停止想象。现在告诉我，你在想象的时候，你的焦虑增加了多少？
生：一点也没有，很轻松。
师：好，现在请把注意力再放回到放松上。继续想象与你一同等车的同学在讨论上一次的月考。（20秒后求助者举起她的手指）出现焦虑。
师：好，现在停止想象。现在告诉我你的焦虑是多少？
生：20分。
师：好，现在咱们继续，请把注意力再放回到放松上。现在想象着你的同学们在谈论上一次的考试（1分钟后，求助者举起了她的手指）
师：好，现在告诉我，你在想象的时候，你的焦虑增加了多少？
生：这次是0。
师：好。第一级脱敏成功结束。
用同样的方法，再处理等级表中的第二个等级，即妈妈询问考试成绩。
用同样的方法，脱敏继续升级，直到最后第五等级，即我坐在考场里，看见其他应试者陆续来到，发卷子，准备考试。经过每周三次，总共六次系统脱敏治疗，求助者已不再恐惧面临的期中考试。
4、咨询作业：
2、请求助者回忆近一个月的情绪状况和想法，尤其是对考试的想法。
第三次咨询，2007年4月25日
目的：
1、巩固咨询关系
2、根据合理情绪疗法的基本理论，对求助者问题进行初步分析和诊断。
方法：会谈法、合理情绪疗法
过程：
1、反馈家庭作业
与来访者一起分析她的不合理信念。
2、强化求助者对ABC之间关系的理解。要求求助者，按照下列表格的模式，尝试把困扰自己的问题表示出来。
诱发事件A：上次段考没考好，马上又要考试了
不良情绪C：焦虑、发抖
合理信念B：这次再考不好，我就完了
３、布置家庭作业：
请来访者结合日常生活事件，寻找考试焦虑问题的根源是什么。
第四次咨询，2008年5月9日
目的：
1.加深咨询关系。
2.寻找和确认求助者的不合理信念。
3.帮助求助者领悟自己的问题与不合理信念的关系。
方法：会谈法、合理情绪疗法
过程：
1.反馈咨询作业：
从作业中了解到今天的情绪困扰主要是糟糕之极的不合理信念所致。
2.进一步评估月考不理想的事和即将到来的期中考试，从深层次挖掘自己的不合理信念。
3.通过交谈、启发与引导，最后帮助求助者列出与此项问题相关的不合理信念。
（1）“我以前是‘三好学生’，以后也应该是‘三好学生’”。
（2）“如果这次再考不好，我就完了！”
（3）“再考不好，爸妈会不高兴，那样的话就糟糕透了”
（4）“再考不好，说明我无能”
（5）“我应该永远得到同学的青睐老师的喜爱，否则，我从来就没考虑过否则的情况”
4.布置咨询作业：
要求求助者对上述列出的不合理信念进行认真思考，目的是帮助求助者把注意从过分关注自己的情绪和诱发事件转移到关注自己的不合理信念上来，让求助者领悟到自己的问题与自己的不合理信念的关系。
第五次咨询，2008年5月16日
目的：
1.帮助求助者修正或放弃原有不合理信念。
2.帮助求助者建立合理信念，减轻或消除情绪困扰。
方法：会谈法、合理情绪疗法
过程：
1.反馈咨询作业：
求助者对自己的不合理信念进行了认真思考，求助者的情绪反应强度降低。
2.针对上述列出的不合理信念经与求助者商讨与辩论，得出如下合理信念：
（1）我希望今后能成为“学习标兵”。
（2）这次考不好，说明这一阶段的努力不够或方法不得当，从失分题目中我找到了弥补的方向，我可以用信心与勇气迎战下一次。
（3）每个人都不可能让别人（包括父母）对自己所有的表现都满意，都持喜悦态度。
（4）这次再考不好，说明这次成绩不理想，并不代表毫无能力，我还有弹钢琴的能力、画画的能力、劳动的能力、爱父母的能力、写作的能力、学习能力等等，而且仍然可以有继续追求卓越的能力。
（5）人的一生中不可能得到所有人的赞许青睐，就象你不可能赞许青睐所有人一样
3.要求求助者将原来列出的不合理信念与此项提出的建设性信念列表一一对比，并进行认真思考。
采用辨论技术，引导求助者认识自己的不合理信念。
下面是咨询的片断
生：如果这次我再考不好，我就完了，父母一定很不高兴，真是糟糕透了。
师：你觉得这样的情况很糟糕是吗？那我还可以举出比这还要糟糕十倍的事。
生：还能有比我这更糟糕的状况吗？
师：那当然了，你想想看，现在至少你拥有一个健康的身体，而且没有残疾，假若你因事故失去了身体某一个部分；假若你失去了眼睛、丧失了说话能力，那么你连坐在我对面、看着我说话这样的事都无法做到。如果是那样，情况是不是更糟呢？
生：（沉默）这样看来，我的情况还不算是最糟的----
师：那么，是什么让你觉得现在的情况糟糕至极呢？
生：我想----可能真的是我自己的想法造成的吧。
师：很好，正是因为你消极的想法造成了你现在这种压抑的心态，同一件事物，如果咱们换个积极的角度去看，就会是两重天了。
生：（沉默，似有所悟）
求助者把糟糕至极的事件过度夸大到“自己考不好，就完了” 、“再考不好，爸妈会不高兴，那样的话就糟糕透了”、“再考不好，说明我无能”，这些则是不合理的信念。咨询师帮助求助者与这一不合理信念的辩论，鼓励求助者体会自己不同的信念对自己情绪和行为产生的不同影响，促使求助者转变信念，代之以光明的思维方式。
4、布置咨询作业：
继续做放松练习，回忆反思今天的谈话内容。
第六次咨询，2008年5月23日
目的：
1、巩固咨询效果
2、结束咨询
过程：
1、反馈作业：
在紧张焦虑的时候，已经学会自己做放松训练。以及利用的合理情绪疗法来与自己的不合理情绪抗争。
求助者的情绪问题基本解决，睡眠状况也得到明显改善，对自己以后的学习和生活充满了信心，并为自己制订了巩固咨询效果的计划。咨询师嘱其继续强化新的思维方式，并进行了SAS测试。至此，本次咨询全部结束。
八、咨询效果评估
1.求助者的评估：
焦虑、注意力不集中、食欲不振，发抖，出汗、入睡困难，有失眠症状已基本得到解决。
2.社会功能恢复情况：
已适应现在的高中学习，能和初中时一样集中注意力听课，学习生活一切正常。
3.求助者周围人的评估：
其班主任说:“情绪稳定了，上课效率高，在刚刚进行的期中考试中成绩优异，进步很大”；同桌说：“穆某某，我发现你现在上课时注意力很集中，与前一段时间可不一样”；父母说：“看到孩子现在的状态，我们放心了”
4.心理测验的评估：
SCL90：躯体化1.8 抑郁1.4 焦虑 1.5 人际关系敏感 1.4 总分148
减分率=（治疗前总分-治疗后总分）/治疗前前总分=25% 为有效
求助者的SAS测验得分降到40分，提示焦虑情绪基本消失，心理问题基本得到解决。
5.咨询师的评估：
发现求助者情绪已基本稳定，改变了错误的认知，建立了合理观念，以正常心态投入到学习生活中去，咨询基本上达到预期目标。
参考文献：
1.郭念锋.心理咨询师（基础知识）北京：民族出版社，2005年7月第一版。
2.郭念锋.心理咨询师（二级）北京：民族出版社，2005年7月第一版。
3.郭念锋.心理咨询师（三级）北京：民族出版社，2005年7月第一版。
锦州市第十九中学
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