一、基本信息
小A，女，29岁，互联网运营，未婚独居。无精神科住院史，无自伤自杀史。因长期失眠、周日心慌、情绪耗竭、难以拒绝他人，主动寻求心理治疗。
二、主诉与现病史
近半年工作压力增大，消息秒回，领导临时加活不敢拒绝，同事请假她顶上。上周发烧请假，仍躺在床上回消息。凌晨改方案后突然哭泣，觉得“没人看见我”。睡眠差，入睡困难、早醒，食欲下降，白天疲惫。自述：“我到底为谁活？”
三、成长背景
父母要求严格，母亲常说“你要懂事”，父亲情感表达少。考得好才有表扬，犯错先被批评。中学住校，遇冲突习惯先道歉。恋爱中过度付出，怕对方离开。逐渐形成信念：只有有用、乖、不添麻烦，才安全。
四、初步评估
GAD-7：15分；PHQ-9：12分。
初步评估：广泛性焦虑伴抑郁情绪，讨好型应对模式，边界模糊。无自杀风险，无精神病性症状。建议精神科会诊排除躯体因素。适合接受心理治疗。
五、个案概念化
核心信念：“我不可爱，除非我有用。”
中间信念：“必须满足所有人”“拒绝=自私=被抛弃。”
应对策略：讨好、过度工作、压抑情绪、回避冲突。
触发事件：领导加活、同事请假、发烧请假。
维持循环：短期答应别人缓解焦虑，长期耗竭、失眠、抑郁。
六、治疗目标
- 识别情绪与自身需求；
- 建立边界，练习拒绝；
- 降低焦虑、抑郁水平；
- 修正“有用才被爱”的核心信念；
- 提升自我关怀，改善睡眠。
七、治疗过程（12次，每周1次）
· 1—2次：建立联盟，收集资料，心理教育，正常化“讨好不是软弱，是学会的生存策略”。
· 3—4次：情绪日记、自动思维记录，识别“如果拒绝，他们就会讨厌我”。
· 5—6次：认知重构，行为实验：延迟回复、拒绝小请求，记录真实后果与想象后果的差距。
· 7—8次：边界训练，处理拒绝后的内疚感，学习“拒绝一件事，不等于拒绝一个人”。
· 9—10次：依恋探索，空椅技术，与童年“必须懂事”的自己对话，哀伤与自我关怀。
· 11—12次：巩固收获，复发预防，制定压力应对计划，结束治疗。
八、效果评估
GAD-7降至7分，PHQ-9降至5分。睡眠改善，能对同事说“我看下安排，稍后回复”。有一次拒绝额外任务后，同事并未讨厌她。内疚仍会出现，但可承受。自我关怀增加，开始说：“我的感受也重要。”
九、咨询师反思
治疗不是让她变得冷漠，而是恢复选择权。边界不是墙，是门。她不是不懂拒绝，而是太害怕拒绝后的孤独。文化中的“懂事”“乖”常让孩子压抑真实需求，治疗需要温柔地帮她把声音找回来。若风险升级，需及时转介精神科。
今日心理日签
注：本案例为虚构教学素材，已匿名化处理，不构成真实诊断或治疗建议。
