医疗差错事故发生的那一瞬间，当事护士的潜意识究竟在想什么？

在医院中，经常会看到各种各样因为医疗差错事故造成的不可挽回的悲剧：

安徽肥东安贞医院一名护士误将打胎药发放给了一名保胎的孕妇……

相信这条新闻，很多的网友都有看过。当事护士已经被辞退。作为一名工作13年的本科护师，后从事心理教育、又是二个孩子妈妈的我来说，很是痛心。对两个家庭的痛心。

一是对患者本人的痛心：要知道，前去医院进行保胎的孕妇人群：有部分孕妇是多年不孕不育，好不容易有了孩子，也有部分是高龄产妇，即使很幸运不是以上人群，任何一位女性，在经历怀孕到17周（即将5个月孕期），除了生理上的不适，还有心理上的各种孕期综合症。

在如今医学发达的今天，孕妇要承受的每一次孕期检查比高考还要崩溃。从小到抽血化验、唐氏筛查、B超，大到有的孕妇因为孕检不合格要接受羊水穿刺，每一次孕检的结果，哪怕有一点点暇丝，都足以把一个正常的准妈妈逼疯。

更何况是带着保胎的治疗目的前来就诊的患者，她们是带着唯一求生的希望走进医院，也许这份希望有着50%生的可能……

然而，因为护士的医疗差错事故，将保胎药误发成打胎药，直接发给了患者。从图片上可以得知，发放的是口服药物。

这是直接将50%的希望破灭到了0的希望……

因为任何一名专业的医护工作者都知道，即使洗胃将药物进行了催吐，即使胎儿保住了生命体征，这个保胎的可能近乎为零。因为即使留下，也可能因为药物的原因造成胎儿畸形。

所以，即使院方或当事人赔偿了上百万甚至倾家荡产给患者，对于患者本人来说，这个真不是钱可以解决的事儿。

怀孕这事，真的不是说怀就能重新怀上，一次怀孕，就象征着一个家族人生转折、重生的开始，承载着希望、命运和憧憬。甚至有的人因为身体原因，五年、十年、甚至一生都难得一子，更何况，经历了这件事情的当事准妈妈，她的心得有多疼？甚至这种疼，不是精神科医生或是心理咨询师简单几次有效的心理咨询可以解决。

二是对这名护士的痛心：在临床上，我们每一个医护人员都知道，三查八对是我们必做的功课，也许在医疗工作中，常在河边走哪有不湿鞋，总会有些犯小错的时候。

但是打胎药和保胎药，这两种药的药名应该不是很容易混淆的那一种。即使打胎患者和保胎患者同住在一个房间，也不足以是因此犯下医疗差错事故的理由。

至少我们要对床号、姓名，就算不对床号、姓名，也是要对药名的，还要签字在输液卡上和护理医嘱记录单上的。

犯下这样低级的错误，虽然临床上没曝光的也会有，但是还是极少数的。对于这名护士来说，除了被开除，等待她的应该还有赔偿，以及法律后应当让她承担的责任。

对于这名护士来说，她不光是护士的职业生涯毁了，而且她未来的人生可能也是一场悲剧。甚至这件事情即使过去了很多年，在她的心中，也会留下心灵的创伤。差错事故后的责任创伤，这辈子，她可能都不敢再面对医院，再去回首这段往事，加上媒体的人肉，我隐隐有为这名护士也感到痛心。我不知道，接下来的日子等待她的会是什么。

作为一名医护人员，我们深深地知道，当我们选择了这个行业，其实就是一只脚踏入了法律之门。任何工作，你出了错，用赔偿和辞退两个字可以去解决，甚至你可以走得心安理得，而医护人员这份职业，药发出去了，针打下去了，就是覆水难收，没有任何办法挽回的，这起事件之后，不知道有多少医护工作者对这份职业的畏惧选择了转行或者辞职？

做久了医护人员，你就会知道这份工作，是越做越害怕，害怕到每天每夜的梦里，都是害怕出差错。那么，根据13年的临床工作经验和专业的心理咨询师的经验，当事护士在出现医疗差错事故的那一瞬间，她的大脑到底在想什么呢？为什么会犯下这样一个不可挽回的事故呢？我们作为医护人员和患者，未来可以从中得到哪些经验可以让我们减少医疗差错事故的发生呢？

一、首先，80%出现医疗差错事故，发错药的首要责任是因为没有去做三查八对，三查八对但凡做了任何一个环节，都不可能发生如此致命的错误。

二、有20%的护士出现医疗差错事故的那一瞬间，是潜意识在行动，意识进入了木僵和休眠的状态。所谓意识，就是每一个人都知道，我今天要去给患者打什么针，发什么药，我得到的医嘱的信息传递给我的大脑，我明白了。但是如果这个时候，你的意识是处于关闭的状态，你大脑的潜意识，就会习惯化思维的去做你曾经反复演练的动作。

从新闻上来看，这名患者是和打胎的患者居住在同一个房间，可能在此之前，当事护士有给打胎的患者发放过同类的打胎药物。所以当她的意识处于休眠的时刻，大脑潜意识习惯性的去拿了那盒打胎的药物给患者。那么问题来了，会有很多人问：为什么那一瞬间意识会进入休眠状态？其实和护士个体本身有着密切的关联：

一、可能出现医疗差错事故的个体本身就是一名生活有点懒散的性格，自律性不是很强。比如：有些护士平时上班就喜欢玩手机或者对时间观念性不强，这些细微的小习惯就会慢慢的融入潜意识。当出现重大突发事件，意识休眠时，潜意识就会用习惯化的工作开始随意起来。也可以称之为：条件反射。

建议，希望医护工作者，为了让自己养成一个自律的好习惯，从平时点滴中不断完善自我的散漫状态。

二、可能出现医疗差错事故的个体工作时大脑处于疲倦甚至劳累的状态。这个时候，大脑意识所接受到的信息是只能听而不能倾听，听就是指有听到声音和指令，但是不能听清其内容。这就是为什么有的人经常熬夜没有睡好或者心情不好，大脑会空白一片，任何人和他说话，他感受头上有云团在飘，但什么也不知道。这就是大脑处于木僵的状态。那么潜意识就会油然而上，出现指令执行错误的情况。

建议：希望医护工作者，在上下晚班时，要保证充足的睡眠，医院也要合理的安排好夜班人员的休假，而不是超负荷工作，尤其有些医护人员不要下了夜班，又是逛街又是各种社交，如果没有充足的睡眠，在医院执行任何操作的安全性，几乎为零。因为全靠潜意识行动。

最后一点，也希望给医护人员一点点小小的建议，如果有必要，可以最后再和患者进行药物的双核对，虽然我们的三查八对，会拿药物和医生双人核对、护士双人核对、患者床号、姓名的双人核对。但是还是希望护士要和患者进行药物名称和用处的双人核对。因为这也是一个患者的知情权，另一个有的患者是很想参与自己治疗病情讨论当中的，甚至有的患者，比你更明白，她的药物的用法和药效。

最后，希望这件事情对医护人员带来的警示是下不为例，给患者少些二次伤害，也同时希望每一个正在从事这份工作或不敢从事这份工作的医护人员明白：医疗差错事故仅是个案，只要你认真执行三查八对，从小事中严格要求自己，保证充足的睡眠，另外，加强医护人员的企业EAP的心理援助和工作合理协调，是不可能出现医疗差错事故的。

作者：心理咨询师曾妍

笔名：红衫倩影