处理治疗中的阻抗

正文内容

1. 重新定义“阻抗”：CBT的视角

在心理治疗的进程中，咨询师常常会遇到这样的时刻：来访者虽然表达了改变的愿望，但在实际行动上却停滞不前；或者在会谈中频繁出现沉默、迟到、未完成家庭作业等行为。在传统的精神分析视角下，这被称为“阻抗”（Resistance），通常被视为来访者潜意识中对改变的防御。

然而，在认知行为疗法（CBT）的框架下，我们对“阻抗”有着截然不同的理解。CBT倾向于将阻抗视为“治疗中的不依从”或“治疗僵局”，它不是来访者故意与咨询师作对，而是其认知图式、技能缺失或治疗关系问题的外在表现。

? 核心观点：阻抗不是治疗的障碍，而是治疗的“导航仪”。它是一个重要的信号，提示我们需要停下来，检查我们的认知概念化是否准确，治疗目标是否一致，或者来访者是否被某些核心信念所困扰。

2. 阻抗的来源：为什么来访者会“卡住”？

为了科学地处理阻抗，我们需要像医生诊断病情一样，精准地识别阻抗的来源。我们可以用“阻抗归因模型”来分析。为了便于理解，我们将CBT视角下的阻抗来源与传统视角进行对比：

维度	传统视角（贴标签）	CBT视角（功能性分析）
来访者因素	“他不想好起来” “他在防御”	认知因素：负性预测（“做了也没用”）、低自我效能感（“我做不到”）。技能缺陷：不知道如何执行任务。情绪因素：对改变带来的焦虑感到恐惧。
咨询师因素	（较少关注）	共情失败：未充分验证来访者的痛苦。节奏失调：推得太快，超越了来访者的承受力。解释不清：未清楚说明治疗原理。
治疗关系/设置	移情/反移情	目标不一致：咨询师的目标（如“消除症状”）与来访者的目标（如“只想被倾听”）错位。家庭作业难度：任务设计不符合SMART原则。

3. 将阻抗纳入个案概念化

在CBT中，处理阻抗的第一步不是“消除”它，而是理解它。我们需要将阻抗行为视为来访者自动思维和信念系统的产物。

想象一下，来访者是一辆正在行驶的汽车，咨询师是副驾驶。当来访者突然踩刹车（阻抗）时，通常是因为他看到了咨询师没看到的“危险”。

自动思维层面的阻抗：
- “如果我填了这个思维记录表，我会发现自己真的很糟糕。”（回避痛苦）
- “咨询师让我去社交，但他不明白那有多可怕。”（被误解感）
信念层面的阻抗（中间信念/核心信念）：
- “如果我好起来了，别人就不会再关心我了。”（潜意识获益/依恋需求）
- “我必须完美地完成作业，否则就是失败。”（完美主义导致拖延）

4. 化解阻抗的策略与技术

一旦识别了阻抗的认知根源，我们可以采取以下策略进行干预：

4.1 验证与正常化（Validation & Normalization）

这是最基础也是最重要的一步。在挑战认知之前，必须先建立连接。让来访者感到“不改变”是有理由的。

话术示例：“考虑到你过去经历的失败感，当你面对这个新的挑战时感到犹豫和想退缩，这其实是非常自然的反应。换做是我，可能也会觉得很难开始。”

4.2 重新审视治疗目标（Collaborative Alignment）

很多时候，阻抗源于咨询师在“拉”着来访者走，而不是并肩同行。我们需要停下来问：

“我们现在做的这件事，和你最初想要达到的目标还有关系吗？”
“这个练习对你来说有意义吗？还是觉得只是在完成我的任务？”

4.3 成本-效益分析（Cost-Benefit Analysis）

使用决策平衡单，帮助来访者理性评估“保持现状”与“尝试改变”的利弊。这是一种将阻抗外化并进行理性探讨的技术。

4.4 降低任务难度（Graded Task Assignment）

如果阻抗源于“我做不到”的信念，那么任务可能太难了。将任务拆解为更小的、几乎不可能失败的微步骤。

5. 案例实战演练：处理家庭作业中的阻抗

背景：来访者小林（化名），28岁，因抑郁情绪求助。咨询师布置了“行为激活”作业（每天散步15分钟），但小林连续两周都没有完成。

❌ 平庸的应对（说教与施压）

咨询师：“小林，我看你这周又没去散步。我们之前说过，行为激活对抑郁很重要。如果你不行动，治疗很难有效果的。你是不是不够想好起来？”

来访者：（低头，沉默）“我知道……但我就是没力气。”

咨询师：“你要逼自己一把啊，不能总是这样躺着。”

【技术注解】：这种回应引发了羞耻感和无助感。咨询师站在了道德高地上指责来访者，忽略了抑郁症本身的动力不足症状，这会加重阻抗。

✅ 优秀的应对（协作与认知探索）

咨询师：“小林，我注意到这周散步的计划没有实现。我想先听听你的感受，当你想到要出门散步时，脑海里闪过了什么念头？”（步骤1：捕捉自动思维）

来访者：“我觉得没意义。走了15分钟又能怎样？我还是个废人。”

咨询师：“啊，我明白了。如果你觉得‘做了也没用’，那确实很难有动力去动。这种无力感一定让你很难受吧？”（步骤2：验证感受与共情）

来访者：“是的，感觉像在做无用功。”

咨询师：“这很有意思。你的大脑告诉你‘散步没用’。我们能不能把这周作为一个实验？不是为了‘治好抑郁’，仅仅是为了测试一下：散步15分钟后，你的情绪分数会不会有哪怕0.5分的变化？无论结果如何，我们都获得了一个数据。”（步骤3：重新定义目标，将“任务”转化为“行为实验”）

来访者：“如果只是测试一下……好像压力没那么大。”

咨询师：“太好了。而且，15分钟如果太长，我们能不能从5分钟开始？或者只是穿上运动鞋站在门口？”（步骤4：降低难度，分级任务）

? 专家点评： 优秀的咨询师没有将未完成作业视为“懒惰”，而是将其视为认知的体现（“做了也没用”）。通过验证这种感受，并将宏大的治疗目标转化为具体的、低压力的“行为实验”，咨询师成功地绕过了阻抗，维护了治疗联盟。

6. 结语

阻抗不是敌人，它是来访者真实状态的投影。作为CBT咨询师，当我们遇到阻抗时，不要急于推开它，而要好奇地打开它，看看里面藏着什么样的认知地图。只有理解了阻抗，我们才能真正地与来访者同行。