CBT个案记录撰写规范

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引言：个案记录——咨询师的“第二大脑”

在心理咨询的专业训练中，我们常听到这样一句话：“如果它没有被记录下来，它就没有发生过（If it isn't written, it didn't happen）。”对于认知行为疗法（CBT）而言，个案记录不仅是法律和伦理的要求，更是治疗过程本身的一部分。

许多新手咨询师认为写记录是一项繁琐的行政任务，但实际上，高质量的个案记录是CBT结构化特质的延伸。它就像科学实验中的实验报告，帮助我们追踪假设（认知概念化）、记录干预（技术应用）并评估结果（症状缓解）。

核心观点：CBT个案记录不仅仅是“发生了什么”的流水账，而是“为什么发生”以及“我们做了什么”的临床逻辑体现。它必须体现出“黄金线索”（The Golden Thread）——即从评估、诊断、治疗计划到每日会谈记录的逻辑一致性。

一、CBT个案记录的标准格式：SOAP模型

虽然个案记录有多种格式（如DAP、BIRP），但在医疗和心理健康领域，SOAP格式因其逻辑严密性而被最广泛采用。在CBT框架下，我们需要对SOAP的每个部分赋予特定的认知行为意义。

1. S - Subjective（主观描述）

这是来访者告诉你的内容。在CBT中，我们特别关注来访者对症状的主观评估。

内容：来访者的主诉、当下的情绪状态、对上周家庭作业的反馈。
CBT特色：包含量化数据。例如，“来访者报告本周抑郁情绪平均分为7/10”。
错误示范：来访者看起来很伤心。（这是客观观察，不应放在S部分）
正确示范：来访者陈述：“我感觉糟透了，像个失败者。”

2. O - Objective（客观观察）

这是咨询师观察到的、可测量的事实。想象一下，如果有一个摄像机在录像，它能记录下什么？

内容：精神状态检查（MSE）结果、外表、情感表达（Affect）、行为表现、准时情况。
CBT特色：记录具体的干预动作。例如，“回顾了‘思维记录表’”，“进行了呼吸放松训练”。
关键原则：描述行为，而非解释行为。

3. A - Assessment（评估与分析）

这是个案记录的“心脏”，也是最能体现咨询师专业水平的部分。这里不是重复S和O，而是综合信息进行临床判断。

内容：对来访者当前进展的专业评估、风险评估、诊断的确认或修正。
CBT特色：必须包含认知概念化的动态更新。例如，指出本节会谈中激活了哪个“核心信念”，或者识别出了哪种“认知扭曲”。
示例：来访者的焦虑症状有所缓解，这似乎与她成功完成了暴露练习有关；但在涉及人际冲突时，其“我不讨人喜欢”的核心信念依然活跃。

4. P - Plan（计划）

基于本次会谈，下一步做什么？

内容：下次会谈的时间、预定主题。
CBT特色：必须详细记录家庭作业（Homework）。这是CBT区别于谈话疗法的重要标志。

二、CBT记录的“微操”：如何区分描述与评判

新手咨询师最容易犯的错误是在记录中混入过多的主观评判（Judgmental Language），而非行为描述（Behavioral Language）。在CBT中，我们强调实证精神，记录应当客观中立。

请看下表对比：

维度	❌ 模糊/评判性描述（避免）	✅ 行为/客观性描述（推荐）
情绪表现	来访者很愤怒，脾气暴躁。	来访者音量提高，双手握拳，面部涨红，语速加快。
治疗阻抗	来访者很顽固，不想改变。	当讨论到暴露练习时，来访者转移了话题，并陈述“我这周太忙没时间做”。
认知评估	来访者想得太多，太悲观。	来访者表现出“灾难化”思维，认为一次失误会导致被解雇。
作业完成	作业做得不好。	来访者完成了3天（共7天）的思维记录表。

三、CBT个案记录的特殊要素

作为一名CBT咨询师，你的记录中如果缺少以下要素，就是不完整的：

议程设置（Agenda Setting）：记录中应体现本节会谈确定的议程项目。
认知干预技术：明确写出使用了什么技术（如：苏格拉底式提问、饼图法、角色扮演）。不要只写“进行了咨询”，要写“使用向下箭头技术探索了中间信念”。
反馈（Feedback）：记录来访者对会谈的反馈，这体现了CBT的合作实证主义。

四、案例演示：从会谈现场到专业记录

为了帮助大家理解如何将临床对话转化为规范的SOAP记录，我们来看一个具体的案例场景。

案例背景：
来访者：李明，30岁，程序员。
主诉：社交焦虑，担心在周会的汇报中出丑。
治疗阶段：第4次会谈，正在进行认知重构。

1. 会谈片段（节选）

李明：（低头，声音很小）我这周感觉很糟糕。周三要汇报，我完全没准备好。我觉得只要我一开口，大家就会发现我是个冒牌货，然后嘲笑我。

咨询师：听起来你非常焦虑。我们来看看这个想法，“大家会发现我是个冒牌货”，这让你想到了我们之前讨论过的哪种思维陷阱？

李明：嗯……可能是“读心术”？或者“灾难化”？

咨询师：非常准确。我们之前设定的家庭作业是记录这些想法，你这周有尝试记录吗？

李明：记了两天，但后来太焦虑就没写了。

咨询师：没关系，能记两天已经很棒了。我们来看看你记录的内容，然后一起用“证据检验法”来看看这个想法是否百分之百真实。

2. 记录撰写对比

针对上述片段及整节会谈，我们来看看新手咨询师（平庸记录）和资深CBT咨询师（优秀记录）的区别。

❌ 平庸的记录（Vague & Non-Clinical）

S：李明说他这周很焦虑，担心周三的汇报。觉得自己是冒牌货。
O：他看起来很紧张，说话声音小。没怎么做作业。
A：来访者缺乏自信，焦虑水平高。需要继续鼓励。
P：下周继续聊。

【教授点评】：这份记录太像“日记”了。它没有体现使用了什么技术，对“没做作业”的描述带有主观色彩，且计划（P）过于模糊，无法指导后续治疗。

✅ 优秀的CBT记录（Specific & Evidence-Based）

S (主观描述)：
来访者报告针对周三汇报的预期性焦虑（SUDS评分：8/10）。陈述自动思维：“只要我一开口，大家就会发现我是个冒牌货。” 承认因焦虑回避了部分家庭作业。

O (客观观察)：
来访者目光回避，语调低沉，身体姿态僵硬。完成了2/7天的思维记录表。会谈中能够识别出自己的认知扭曲。

A (评估)：
来访者表现出典型的“读心术”和“灾难化”认知扭曲。核心信念“我是无能的”被工作压力激活。尽管作业依从性部分受损，但来访者在引导下能成功运用认知重构技术，显示出良好的领悟力（Insight）。

P (计划)：
1. 家庭作业：继续完成思维记录表，重点针对“周三汇报”进行去灾难化练习。
2. 下次会谈：回顾汇报情况，引入“行为实验”以测试他人对他的真实评价。

【教授点评】：这份记录清晰地使用了CBT术语（SUDS、自动思维、认知扭曲、核心信念）。它客观地描述了作业完成情况（2/7天），并在计划中明确了具体的干预方向。这就是“黄金线索”的体现。

五、结语

撰写个案记录不仅是为了存档，更是一个“再概念化”的过程。当你坐在电脑前，试图将纷繁复杂的45分钟谈话浓缩进SOAP格式时，你实际上是在重新梳理治疗思路。优秀的CBT咨询师，往往也是优秀的记录者。