王 永 安建雄
抑郁性的治疗方法包括心理治疗、药物治疗、电休克治疗（electroconvulsive therapy，ECT）和经颅磁刺激治疗（Transcranial Magnetic Stimulation， TMS）。心理治疗有效并容易得到患者的认可,但由于它以建立特殊的医患关系为前提, 而此过程耗费时间较长,故起效较慢。药物治疗是目前治疗抑郁性情感障碍的主要方法。但抗抑郁药对约20% ~30%的患者无效、50%患者效果较差，加之抗抑郁药可给绝大多数患者带来不良反应，ECT和TMS便成为治疗抑郁性情感障碍的重要方法。
传统的ECT亦称电抽搐治疗，系指以一定量电流通过患者头部，导致全身抽搐，从而达到治疗疾病的目的。电休克治疗是一种治疗精神病的有效方法。但在改良的电休克出现之前，人们由于对其副反应的恐惧，特别是对大脑损害的担心而几乎废用。
随着医学技术和麻醉方法的发展，现代的电休克治疗与以前相比，已大不相同。目前流行电休克疗法实际为改良后的电抽搐治疗，又称无抽搐电休克治疗（Modified electroconvulsive therapy，MECT）。 这种方法在治疗前会给患者使用麻醉剂和肌肉松弛剂，使其通电后不发生抽搐，消除肌肉强直、颤动，避免骨折、关节脱位等并发症的发生。很多刚刚接受了电休克治疗的患者苏醒后，甚至不相信自己经历了这个治疗过程。目前，这种电休克治疗方法以疗效好、 见效快、没有药物副作用等优点，成为精神科最常用的非药物治疗方法。目前最多使用的人群竟然是不能接受药物副作用的孕妇和老年人。
在过去的数十年里，人们试验了许多种方法，想要替代ECT，但是，这些方法均没有达到ECT的治疗效果，人们的研究兴趣主要集中于TMS，迷走神经和深部脑刺激[1,2]。
TMS治疗是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统（主要是大脑），改变皮层神经细胞的膜电位，使之产生感应电流，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。近20年来，因为其非侵入性、无痛性和安全性等特点，已经被广泛应用于治疗抑郁性情感障碍疾病。尽管TMS 在治疗抑郁症上的报道很多，但是，它的功效到目前为止在临床上尚未被证明，如何评价其功效仍是存在争论。然而，人们却迫不及待的把TMS应用于临床，作为替代电休克治疗的一种方法。
鉴于此种情况，纽约州立大学石溪分校医学院神经科学教授Max Fink博士总结最近几年的研究，进一步强调TMS治疗抑郁症的益处非常有限，而且绝对不可能替代ECT。
Max Fink博士在文章中指出：George [3] 对190例口服抑郁药物治疗的抑郁患者的研究中，92例应用TMS，其余98例应用虚拟TMS。结果表明：TMS组13例有效，而虚拟TMS组5例有效。虽然TMS组治疗患者有效率优于虚拟TMS组，但是总共只有14%和5%的病人有效，这样的有效率在临床上带来的益处非常有限。Eranti S[4]则对46例严重抑郁症患者研究中，随机抽取24例应用TMS，其余22例应用标准ECT治疗，结果表明：在应用ECT的22例患者中，13例患者病情缓解，有效率59.1%，而应用TMS患者，仅有 4例病情缓解，有效率16.7%，ECT疗效为TMS的4倍。Rasmussen[5]研究显示，ECT治疗抑郁症有效率为58.8%，TMS为38%。 Mayo 医学中心数据显示TMS的治疗费用远高于ECT，TMS是在药物治疗失败的情况下一种疗效非常有限的手段。
TMS是一种以商业目标而开发的技术，最初设计是刺激脑损害后继发性运动麻痹患者的运动神经元。TMS的技术支持主要来自设备制造商，而非来自于脑损伤应用学科的理论或经验。制造商通常选择常见的疾病进行临床试验，他们特别强调可以有效治疗抗抑郁药物治疗失败的患者，而不愿提及与ECT的疗效差距。
TMS对抑郁症的疗效与ECT相去甚远。但由于TMS具有非侵入性、无痛性等优点，使人们过度关注TMS副作用小的优点而忽视ECT的治疗作用。从而忽视了几十年来对ECT的研究成果，在1957年一次实验中[6]，将51例抑郁患者分别使用ECT或虚拟ECT治疗，24 例ECT治疗病人，有17人出院恢复或改善，而27例接受虚拟的ECT治疗的患者，只有4人改善。1959年有人研究吸入三氟乙醚替代ECT治疗，发现它和ECT在疗效和不良反应方面均无统计学差异，但因吸入三氟乙醚笨拙、困难和昂贵等缺点，未被广泛应用于临床。
电休克研究权威普遍认为，在治疗严重抑郁障碍、紧张症、躁狂症等疾病方面，ECT治疗是最有效的办法，ECT的统治地位不容挑战。因此当前主要工作不应放在寻找新的办法来替代它，而是进一步研究电休克的机制，设法减少它的副作用。
ECT用于治疗顽固性疼痛是一个意外的发现，起初有的作者认为ECT镇痛效果是通过抗抑郁机制，但随之的研究发现，ECT有直接的镇痛作用，并不依赖抗抑郁途径。欧美国家为主的研究报道显示，ECT对幻痛和复杂性局部疼痛综合症有效。而这类顽固性疼痛是一直困扰人类的难题。
我国目前已经全部转向无抽搐电休克治疗技术，在已开展此项目的单位，其核心技术已与国外水平相差无几，针对无抽搐电休克治疗对躯体状况的影响等部分领域甚至领先于国际水平。另外，适应征的选择和治疗效果的观察已经比较成熟，相信无抽搐电休克治疗很快将会成为我国电休克治疗中的标准疗法。
参考文献
[1]George MS, Belmaker RH, ed. Transcranial Magnetic Stimulation in Neuropsychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc;2000.
[2]Lisanby SH, ed. Brain Stimulation in Psychiatric Treatment.Washington, DC: American Psychiatric Press, Inc; 2004.
[3]George MS, Lisanby Sh, Avery D, et al. Daily left prefrontal transcranial magnetic stimulation therapy for major depressive disorder. A sham-controlled randomized trial. Arch Gen Psychiatry.2010;67:507Y516.
[4]. Eranti S, Mogg A, Pluck G, et al. A randomized controlled trial with6-month follow-up of repetitive transcranial magnetic stimulation andelectroconvulsive therapy for severe depression. Am J Psychiatry.2007;164:73Y81.
[5]Rasmussen K. Some considerations in choosing electroconvulsive therapy versus transcranial magnetic stimulation for depression. J ECT.2011;27:51Y54.
[6]. Fink M. Convulsive Therapy: Theory and Practice. New York: Raven Press; 1979.
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