本号上一篇文章里提及，在目前精神科主流观点里，强迫症的治疗首选是专业的心理治疗，药物治疗反而是辅助地位。
那么，强迫症的常见心理治疗方法有认知行为疗法、支持性心理治疗、精神分析疗法、森田疗法、厌恶疗法，家庭疗法等等。
这些方法到底是怎么进行的？如何选择？以下挑重点分析一下。
01、一线疗法：认知行为疗法
首先申明一点，这里说的强迫症的心理治疗，仅针对于狭义上的强迫症，或者说强迫障碍。并不包括DSM-5和ICD-11中的强迫相关障碍，如拔毛障碍、囤积障碍、抓痕障碍、躯体变形障碍等。
对于这几种疾病，我们在此前的文章讲过，虽然其症状看起来与强迫症相似，但其心理上的本质与成瘾疾病更接近，治疗方法也应有较大区别。以后有机会再对这些疾病展开深入分析。
强迫症一线的心理治疗是认知行为疗法（CBT），也就是说，这是目前为止，得到循证医学证实的整体上效果最好的心理治疗方法。
治疗强迫症的CBT主要包括暴露和反应预防。治疗师首先通过多次的交流，解释这种治疗方法的原理，治疗重点和环节，并引导患者明白，对于强迫症状不实施反应，也不会带来灾难化的后果。
简单而言，治疗初期是与患者建立信任关系，获取患者对治疗师和治疗方法的认可，治疗才有可能继续。
接着，进入到暴露阶段。按照引发焦虑程度从小到大的顺序，引导患者列出症状清单。
比如，把焦虑程度分为0到100分，对于有“洁癖”、频繁洗手的患者而言，可协助他对症状进行分级：看到赃物想洗手的焦虑程度是20分，自己的衣服到赃物想洗手的焦虑程度是40分，皮肤直接接触到赃物想洗手的焦虑程度是60分，以此类推……
接着，治疗师帮助患者暴露在（或者想象暴露在）以上可诱发焦虑和强迫症状的情境中，不去实施强迫行为，感受焦虑程度的上升–最高点–下降，学会忍受这种焦虑体验。
一般来说会选择从焦虑分最低的强迫症状开始，前一个有明显缓解了，再解决另一个。治疗师还会视情况布置家庭作业，让家人督促患者回去后自行练习。
可以看出，这种方法的优点是标准化，可复制性和操作性很强。如果患者有足够的求治动机、愿意一直坚持练习，而且是单纯的强迫症、无伴有其它精神心理障碍的话，一般而言，效果确实是比较显著的。
但这个方法也有明显的缺点，导致治疗有其不稳定的一面。
如果患者的强迫症状是多样的，复合型的，难度会很高，一样一样地去处理，时间会拉得很长。我们曾分享过一个案例小俊，身体多达十数个部位会情不自禁地绷紧–放松，曾被诊断为强迫症。
如果用暴露和反应预防来治疗的话就很麻烦，每一个身体部位的症状都要重复一次漫长的暴露程序，而且如果其中一项不顺利，容易前功尽废。
还有，这种治疗的过程中，患者会相当的痛苦——频繁地将自己暴露在焦虑情境中，真的非常不好受。所以，这种治疗的依从率（患者愿意坚持完成治疗）较低，脱落率（患者中途退出治疗）较高；而且，越到高分的焦虑症状，进展就越难、越慢。
总之，这种方法这对于治疗师和患者都是不小的考验。如果是强迫症合并抑郁症、双相情感障碍的患者，这种方法遇到的挑战将更大。
另外，有的人以为，这种理性的方式适合文化水平高、智力高、求治愿望强烈的人。但实际未必，一些智商高、思维能力特别强的患者，反而可能自命不凡，难以认可治疗师的理念，甚至有一定的偏执型人格改变，依从性更低。
另一种认知行为治疗是正念疗法，被称为第三代认知行为治疗。
我们此前在双相障碍心理治疗的文章中，介绍过正念疗法。这种方法是指对当下经验不加批判地意识与注意，它通常要求个体以一定的距离观察自己此时此刻的想法和感受，但不去批判其好坏和对错。
正念认知疗法强调接纳当下发生的事情，不管是思维还是行为，个体只需要接纳。
与暴露与反应预防方法相比，正念疗法的最突出优势是：患者在治疗中的痛苦较轻，脱落率较低。只要能坚持下去，有较持续的心理支持，再加上家庭治疗、药物辅助等，康复的可能性就可以大大提高。
不过，总的来说，无论是哪种认知治疗，耗时还是相当长的。因为按照我们的临床发现，强迫症状的背后是叠加性心理创伤，有的患者还辅有病理性正性情绪体验，统称病理性记忆。那么，最触动根本、更高效的方式是修复这些病理性记忆。
而认知行为治疗虽然是一线心理治疗方式，但本质上讲仍是从表面症状下手，过程比较漫长。
从耗时这个角度来看，如果患者不是求学阶段的青少年，或者未因病情引发学习障碍，那一边接受认知行为治疗，一边工作/学习，这是可行的。
但如果患者的病情已经引发学习障碍，无法学习；可心里又想学习，想回校上课，那他们不一定愿意接受长程的认知行为治疗。认知行为治疗也难以快速解决问题，满足他们的返校需求。
所以，如果遇到这样的矛盾，又没有其它选择、只能选认知行为治疗的话，患者和家属要做好休学的准备，甚至一定程度上降低学业上的目标。
家属一定要引导孩子从人生规划的高度去坦然面对这个问题，让孩子明白终身学习、培养逆商的重要性，而不要因为学业暂时受阻、暂时性的学历低而过度焦虑。
02、森田疗法
森田疗法是由日本的森田正马博士所创立，曾被认为是治疗强迫症的经典疗法，所以每讲到强迫症的心理治疗就绕不开它。
森田疗法的治疗原则是顺其自然，为所当为。其认为强迫症症状的存在是无法通过自己的意志克服的，只有坦然面对和接受，接受各种症状的出现，把心思放在应该去做的事情上。在症状存在的同时，以自然的态度和去追求自己的生活目标，这样才能打破“思维矛盾”，阻断焦虑的发生。
——沈渔邨精神病学第6版
从这段话可以看出几个方面的意思。
首先，强迫症与患者个人的意志力无关，与道德更加无关，而症状也是无法靠意志力克服的。对于这个看法我很认同。
与正念相似的是，森田也提出要“接受”症状，不对抗和批判；但森田不提倡去观察和注意，而是“把心思放在应该做的事情”，这其实是一种转移注意力的做法。
也就是说，森田疗法有一种类似于带病生存的理念。症状出现时接受它，但不要服从它，而是把注意力转移到应该做的事，“为所当为”，追求自己的目标，不为症状焦虑。
核心思想说得简单，但具体怎么做到呢？怎么与症状共处，不去理睬它呢？因此，森田治疗的具体方法主要在于锻炼患者对症状的忍耐力。
一般森田疗法需要住院治疗，前期是7天到10余天的卧床治疗期，也就是除了患者一直呆在病房里，什么都不能做，充分联想可引发强迫症状的情景和思维，尽力接受强迫行为，并努力转化为想做事的欲望。
度过卧病床后，然后是“作业期”，不用再呆在病房里，而是让患者先去完成一些强度较轻的工作，但有的方法里要求患者不能读书看报。然后工作的数量和强度适当加重，并鼓励他们努力完成。这个时期强调“带着强迫观念坚持工作，主动接受强迫行为，以有益的活动转移强迫行为”。
当然，期间也可结合认知治疗和团体治疗，引导患者分析强迫症状产生的原因，组织患者间的交流会，分享成功案例加强信心等等。
而下一个阶段是“准备期”，患者的作业减轻，可以读书看报，暂离医院，甚至可以门诊随访。主要是让患者带着症状，适应回到正常社会中的生活。
可以看出，森田疗法的目的是令患者学会与强迫症症状和平相处。从一开始在病房里什么都不能做、不能看，只能直面症状、忍受焦虑，到最后“忍受”已经变得习以为常，可以带着症状出院生活。
说得简单点，这有点像耐受力的训练。一些患者确实这样调侃森田疗法，“就是忍，忍着忍着就习惯了”。
其实，临床中这种方法操作起来难度较大，尤其是卧床治疗期，治疗动机强烈的成年患者或能接受，但对于青少年患者而言，这不太现实。
而且，这种疗法主要也是处理表面症状，对症状背后的根源涉足不多。医院的环境和人际关系较单一，患者住院时较平稳，但回到现实情景又完全不同了，当遇到激发其创伤或焦虑的事件时，病情很可能反复。
所以，森田疗法一度在国内被广泛推广，但现在日渐式微了，越来越少心理治疗师或心理咨询师使用森田疗法了。
这里还要简单提一下的厌恶疗法、精神分析疗法和催眠疗法。
厌恶疗法是一种通过轻微的惩罚来医治目标行为症状，消除不良行为的疗法。当出现不良行为时，立刻给予令其厌恶的刺激，使其产生厌恶的感觉，从而停止不良行为。久而久之，把厌恶的感觉与不良行为相结合，达到消除症状的效果。
临床最常见的“厌恶手段”是弹橡皮筋。患者在手上绕一条橡皮筋，一出现强迫症状时就用力弹自己一下，让疼痛感与症状结合。有的医院采取轻微的电击，当然，是在患者同意且可忍受的范围内。
其实，这种方法效果微乎其微。而且，还容易有副作用，患者本来就有精神上的痛苦了，还要承受肉体上的痛苦，可能加大他们的情绪障碍。
而精神分析疗法，我个人十分不推荐，以前我就写过文章分析过精神分析疗法的低效，还可能恶化亲子关系。
国内有一种“认识领悟疗法”，是“具有中国特色的精神分析疗法”，认为强迫症的原因是患者遇到困难，难以应对，便退行到儿童时期的恐惧中，用强迫去缓解恐惧。
这种解读是非常不科学的，本质上也是经典的精神分析，不推荐选择。
最后是催眠疗法。其实一般机构的催眠治疗应该被称为“催眠暗示疗法”，不涉及根源创伤的处理。这种催眠暗示疗法有一定效果，但不稳定，也不持久，效果可能很快消失。
03、强迫症的治疗不能只看症状
以上共提到了7种心理治疗方式，其中5种都有一个共同的特点：都是对表明症状进行处理，而不是寻找到强迫症背后心理根源，并加以处理。
精神分析疗法和衍生出来的认识领悟疗法确实尝试去寻找原因，可惜精神分析这一套理论并不科学，所寻找的原因往往不是真正的源头。
有的读者可能会问，怎么没讲到家庭治疗呢？家庭治疗其实特别重要，而且对于所有精神心理障碍而言，它都是必不可少的。
无论是吃药还是选择上述哪种心理治疗方法，缓解家庭内部的矛盾，为患者创造一个良好的、支持性的、理解性的康复环境，这是必不可或缺的。何况，有些症状背后的根源往往是来自原生家庭。
所以，如果家庭治疗做得好，患者和家属对家庭内部关系的觉悟和提升很高，其带来的治疗效果不弱于药物和上述任何一种心理治疗方法。
而且，很多心理治疗、药物治疗的有效率只是一个研究数据，不能代表个体的实际情况。在国内，很多二、三线城市、农村的居民其实难以获得专业的心理治疗，就连药物治疗也未必十分系统化、专业化。
在这种情况下，家庭成员的觉悟、改变和理解就变得尤其重要。
还有，对于一些特殊的例子，其实除了使用常规的治疗方法，还可以尝试了解症状背后的事实和心理活动，必要时可以从实际的角度去为患者解答疑难，可能会取得奇效。
国内某个治疗强迫症非常有名的精神心理专家就跟我讲过一个例子，一个成年女性患者，因青少年时被猥亵，她坚持认为自己不是处女了，形成强迫性的思维，又想到以后难找男友，孤独终老，几乎陷入抑郁发作。
这名专家问她，你去做过体检吗？患者说没有。
专家马上就带她去医院妇产科做了个检查，处女膜完整。
专家说，这姑娘的心病一下子就好了，开心的不得了。
当然，这个例子很特殊，这姑娘居然单纯到没想过去做处女膜检查。在现实中，很多患者其实去验证过，而且验证了很多遍，虽然其理性上明白所担心的事不存在，但就是忍不住焦虑。
但这个例子告诉我们医生，还有心理治疗师/咨询师，面对患者的心理问题时，思维模式不要陷入僵化，不要只盯着症状，然后套用各种用药方案、各种心理治疗技术。而是可以从患者担心的根源出发，从现实上另辟蹊径。
至于本机构治疗强迫症状的深度心理干预技术——深度催眠下的病理性记忆修复技术（TPMIH），我将会在强迫症系列文章的最后一篇中介绍。
参考文献：
1、沈渔邨精神病学第6版，主编陆林
2、改良森田疗法治疗强迫症的疗效分析 ，张伟
文章来源于互联网
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