伦理与告知同意：以自决为核心

伦理与告知同意：以自决为核心（SFBT取向的规范化实践）

本节定位：面向心理咨询师与专业学习者，系统阐述在焦点解决短期治疗（Solution-Focused Brief Therapy, SFBT）中如何以自决为核心执行伦理与告知同意，涵盖线下面谈与远程线上情境的流程、工具与案例，确保与APA EBPP与伦理守则、DSM-5-TR/ICD-11风险语言的沟通对齐。

权威指引：APA伦理守则（2017）明确要求在服务开始或尽早阶段向来访者提供充分信息，以便其基于充分理解作出是否接受服务的自主选择；并要求咨询师在胜任范围内执业、妥善保护隐私与保密，仅在法律或严重风险情形下按规定披露必要信息。

循证框架：APA循证实践（EBPP, 2006）强调整合最佳研究证据、临床专长与来访者的特征、文化与偏好。SFBT的目标协商与资源化过程，正是将偏好与价值观前置并转化为可观察的改变目标。

学习目标（可测评）

• 能以清晰、可操作的语言完成SFBT取向的告知同意，覆盖取向与流程、边界与风险、替代方案、保密与例外、数据与隐私五大项。
• 能在线上情境下执行额外隐私与安全步骤：身份/位置核验、紧急预案、平台合规与数据最小化。
• 能将自决与文化敏感融入目标协商、任务设置与家庭/学校/EAP协作。
• 能识别需要转介/分级照护的红旗：自杀高危、精神病性症状、严重物质依赖、家庭暴力高危。
• 能形成可审计的伦理文档：同意记录、风险评估、进展笔记与信息共享日志。

一、核心概念与定义

1. 自决（Autonomy）与知情同意（Informed Consent）

自决是来访者基于充分而可理解的信息，自主选择是否以及如何接受服务的权利。知情同意则是实现自决的程序，要求咨询师以通俗语言介绍服务的性质、潜在收益与风险、可选方案、费用与时长、保密与例外、数据处理与退出权。

实务要点：SFBT虽为短程取向，但不减少同意内容的完整性；相反，应将目标化语言纳入同意环节，使“想要的改变”成为同意文本的一部分。

2. 保密与例外（Confidentiality & Exceptions）

保密义务是伦理基石。例外通常包含：法定报告（如对自/他杀风险、虐待/忽视、重大公共安全风险）、法院命令、来访者书面授权等。披露应遵循最小必要原则，仅向有合法需要的对象提供必要信息。

3. 胜任边界与转介

咨询师需在受训与督导覆盖的胜任范围内执业；当问题超出胜任或资源不足（如高危个案、复杂合并症）时，须向更适配的服务转介，并在获得同意后进行信息对接。

4. 循证与不确定性

• 已较为一致的证据：清晰的期望与程序信息有助于提升治疗联盟与满意度；知情同意与文化敏感可降低误解与提前终止的风险。
• 尚存争议或证据有限：单纯“签署同意书”是否直接改善症状结局的因果证据仍有限。更可靠的是将同意过程作为持续的、双向协商，这与联盟质量相关联。

二、EBPP与SFBT的契合：把自决嵌入目标化

SFBT强调“来访者是生活的专家”，与EBPP对来访者偏好与价值的重视高度一致。将知情同意与目标协商整合，有三点优势：

• 清晰性：把“希望看到的具体行为/证据”写入同意文本，减少对结果的模糊期待。
• 可追踪：同意文本中的目标可直接映射到0–10尺度评分，便于进展监测。
• 文化敏感：通过语言协商，确保目标与家庭/集体价值相容，降低抵触。

在SFBT中，语言既是评估也是干预。把同意环节转化为“共同描绘想要的生活”，本身即在启动改变。

三、告知同意的结构化流程（线下/线上通用）

步骤1：说明取向与流程

用非技术化语言解释SFBT特点：短程、目标导向、关注例外与资源、以实用的“下一步”为主。

示例话术：“我们会一起明确您想看到的具体改变，并用0–10的尺度追踪进展。每次会谈后我会给出观察与建议，您决定是否尝试。”

步骤2：边界、角色与期望

• 会谈频率/时长：通常3–8次，45–60分钟/次，可根据进展调整。
• 角色：咨询师负责提问、反馈与整合资源；来访者决定目标与优先级。
• 费用与取消政策：明确迟到/取消规则及可能费用。

步骤3：风险、限度与替代方案

• 潜在风险：短程聚焦可能不足以涵盖深层/复杂问题；在探讨敏感议题时可能产生短期不适。
• 限度：出现高危情形（如自杀高风险、精神病性症状）将暂停短程路径并转介。
• 替代方案：CBT、家庭治疗、精神科评估/药物、危机干预、社区支持等。

步骤4：保密、例外与信息共享

说明保密原则、法律例外、信息共享范围与流程（含学校/EAP/家属的有限共享），并获得书面授权。

步骤5：数据与隐私（含线上）

• 记录：保存目标、尺度评分、作业与风险评估摘要；保存期限与访问权。
• 平台：说明视频/聊天平台、加密与存储策略；避免使用未加密通道。
• 最小化：仅收集达成服务所必需的信息；在线上会谈前核验身份与物理位置，建立紧急预案。

签署：提供易读版同意书（纸质/电子），并强调同意是可撤回与可更新的持续过程。

四、线上情境的隐私与安全要点

中国情境提示：除遵循专业伦理外，涉及个人人脸像、联系方式、健康信息等需注意最小必要收集与明确用途（如需，参考个人信息保护相关法规）；避免将敏感信息存储在不合规的第三方平台。

APA远程心理服务指引（2013）与伦理守则（2017）强调：在远程场景中，隐私告知、风险管理与技术胜任力是同等重要的专业能力。

五、文化与情境适配：把同意“说到来访者心里”

• 语言适配：用日常语言替代术语，如将“奇迹问句”描述为“想象问题缓解后的第一天，会出现哪些小迹象”。
• 家庭/集体取向：在中国文化中，家属意见与支持常被重视。经来访者同意后，邀请关键他者参与目标对齐与支持计划。
• 面子与权威：强调“您决定什么是有用目标，我负责提供选项与工具”，降低权威压力，保护自尊。
• 未成年人：获得监护人同意与青少年同意/同意参与（assent），清晰界定保密边界与学校沟通范围。

六、风险识别与边界：何时转介与如何沟通

快速红旗（任一出现需立即加评或转介）：

• 近期自杀计划与手段可达；自伤频率升级；无保护因素
• 精神病性症状（被害妄想、幻听指令）、意识/认知严重受损
• 严重物质使用或戒断风险；家庭暴力高危与安全威胁

沟通模板：“基于我们今天的评估，我担心目前的风险已超出短程会谈的安全范围。我建议立即联系急救/精神科值班，同时我会协助转介和信息对接。我们之后仍可在安全稳定后继续以目标为导向的支持。”

与DSM-5-TR/ICD-11语言对齐可帮助跨专业沟通严重度与转介理由，如使用“中-重度抑郁伴自杀意念、计划与可达手段”等表述。

七、记录与文档：SFBT式“可审计”笔记

• 同意记录：列明已讨论的要点、来访者问题与提问、最终同意与限制、版本与日期。
• 进展笔记：目标陈述（可观察）、尺度评分变化、例外/资源证据、下一步任务、风险复核。
• 信息共享日志：谁、何时、共享了何种信息、法律与授权依据。

举例：“目标：两周内上班迟到从每周3次降至≤1次（主管能观察到）。本次尺度3→4；例外：周三因前一晚提前收拾与家人提醒实现准时；下一步：周日晚设两层闹钟并与同事相互确认。风险评估：无自/他伤计划。”

八、常见误区与纠偏

• 误区1：签了字就是完成了知情同意。
  纠偏：同意是持续过程，需在目标变化、风险升降、模式调整时动态更新。
• 误区2：SFBT是“轻聊”，无需谈风险或替代方案。
  纠偏：短程不等于低标准。风险、限度与替代方案必须在起始与必要时重申。
• 误区3：线上只是换个媒介，无额外要求。
  纠偏：线上需额外核实身份/位置、技术加密与掉线预案，并评估来访者环境隐私。
• 误区4：保密是绝对的。
  纠偏：存在法律与安全例外；在同意环节要清楚说明触发条件与流程。
• 误区5：家庭/学校/EAP参与会削弱自决。
  纠偏：经来访者授权的有限共享可增强生态支持；关键是让来访者定义“共享什么、为了什么”。

九、案例与话术示范（贴近本土情境）

案例1：大学生线上咨询（宿舍隐私有限）

情境：大二学生“L”，因拖延与焦虑求助，选择晚间在线视频。宿舍嘈杂，担心被室友听到。

做法：在同意环节协商使用耳机与聊天补充；若隐私不足改用电话或到自习室；会谈开头核验当前位置与紧急联系人；目标写入同意书：“一周内按时提交两次作业（在学习平台可见）”。

话术：“为了保护您的隐私，我们可以先用耳机，并在遇到室友靠近时切换到聊天或安排新的时间。您也可以随时暂停会谈。”

案例2：高中生与家长的边界协商

情境：高二学生“Y”在学校心理室求助，母亲希望获取全部内容记录。

做法：解释未成年人需要监护人知情同意，但日常会谈内容以保密为原则；与家长协商共享“目标与进展指标”，不共享具体细节。共享模板：每两周反馈一次“迟到次数/作业完成率/情绪自评”。

话术：“为了保护孩子的信任，我们建议共享‘目标与进展’而非逐字内容。这样既能让您了解变化，也能让孩子安心表达。”

案例3：EAP短程服务与数据最小化

情境：互联网公司员工“Z”，通过EAP获得3次免费会谈。HR要求汇总。

做法：在同意环节明确“仅提供去识别化的使用率与主题分类”；任何可识别信息需员工书面授权。目标：“两周内与直属领导沟通排班，减少加班至每周≤1次”。

话术：“向公司报告的将是匿名汇总数据，比如‘睡眠与压力’主题的比例，而不是您的个人细节。”

案例4：疑似自杀高风险的及时转介

情境：首次线上会谈，来访者“Q”报告近三日反复思考跳楼，已多次前往楼顶，独居。

做法：立即进行结构化风险评估；告知保密例外与安全优先；联系当地急救/家属（若有授权）；记录决策理由；暂停SFBT短程路径，转入危机处置与医疗评估。

话术：“此时我需要优先帮助您安全。根据我们之前讨论的保密例外，我会联系紧急资源并在您同意下通知家属，等安全稳定后我们再回到您想要的生活目标。”

十、实践清单与模板

A. 首次会谈前（线下/线上通用）

• 发送易读版《服务说明与同意书》，列明：取向、流程、边界、风险与替代方案、保密与例外、费用与取消、数据与隐私。
• 准备本地求助清单：急救电话、精神科急诊、危机干预热线、社区支持。
• 线上：测试平台、加密设置、备选联络方式；拟定掉线预案。

B. 首次会谈（5步脚本）

1. 以通俗话介绍SFBT与角色分工
2. 共同定义“有用目标”（可观察、可放大）
3. 说明边界、风险与替代方案，确认理解
4. 保密与例外、信息共享选择（勾选项）
5. 数据与隐私声明，签署同意，标注版本与日期

C. 会谈进行中（动态同意）

• 每次简要回顾目标与尺度；当目标改变、风险升降或方案调整时，更新同意（记录为“补充同意”）。
• 线上每次再次核实位置与应急联系人。

D. 结束与随访

• 回顾达成的目标证据与自我维持计划。
• 说明记录保存期限、访问与销毁方式；撤回同意与申诉渠道。

E. 同意书要点模板（提纲）

• 服务概述与SFBT要点
• 会谈安排与费用政策
• 潜在收益与风险；适用与限度；替代方案
• 保密与例外；信息共享选择（家庭/学校/EAP）
• 线上专章：技术、隐私、安全与掉线预案
• 数据最小化、保存期限、访问与撤回
• 权利与义务：提问权、拒绝或退出权、投诉流程

十一、自我监控与测量知情实践

• 在同意文本中明确进展指标（如迟到次数、睡眠时长、作业提交率），并用0–10尺度每次追踪。
• 使用简短工具（如SRS/ORS）获得来访者对联盟与功能的反馈，并在同意环节说明其用途与自愿性。
• 根据数据与偏好微调计划；当效益不足或风险上升时，讨论替代方案或转介。

测量知情的反馈实践与更好的结局相关，但需与来访者偏好与文化敏感性结合，避免工具化与负担。

十二、进阶议题与对比

1. SFBT与CBT在同意中的差异与互补

• SFBT：更强调来访者定义的目标与例外证据；同意文本突出“想看到的微小迹象”。
• CBT：强调技能训练与作业；同意文本常包含认知—行为模型说明与作业要求。
• 整合：在同意中既写明SFBT目标化语言，也约定可能使用CBT技巧（如行为激活），增强透明度。

2. 叙事治疗与家庭治疗的启示

• 叙事治疗强调去病理与多声部；可在同意中允许来访者命名问题与偏好表达。
• 家庭治疗强调系统边界与角色；同意需明确家庭成员的参与规则与信息共享方式。

十三、小结与自测（非评分）

要点回顾：知情同意是过程、不是文件；自决是核心、不是口号；线上隐私是额外能力、不是可选项；风险边界与转介是安全阀、不是失败。

• 单选：以下哪项最能体现“动态同意”？A 仅首次签字 B 每次目标调整时更新约定 C 仅出现风险时补充 D 结束时回顾（正确：B）
• 单选：线上会谈最关键的额外步骤包括：A 更快结束 B 提前收费 C 开场核验位置与紧急预案 D 关闭摄像头（正确：C）
• 多选：保密的例外通常包括：A 自杀高危 B 法院命令 C 朋友请求 D 虐待报告（正确：A、B、D）
• 单选：SFBT同意文本中最应前置的是：A 问题成因史 B 想要的可观察改变 C 治疗师人生观 D 详细精神分析（正确：B）
• 单选：对未成年人，以下做法更合伦理的是：A 将全部细节向家长披露 B 不与家长沟通 C 与监护人协商共享“目标与进展”而非全部细节 D 仅与班主任沟通（正确：C）

参考与延伸阅读

American Psychological Association. (2017). Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct.

American Psychological Association. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285.

APA. (2013). Guidelines for the Practice of Telepsychology.

De Jong, P., & Berg, I. K. (2013). Interviewing for Solutions (4th ed.). Cengage.

Miller, S. D., & Duncan, B. L. (2004). The Outcome and Session Rating Scales.

American Psychiatric Association. (2022). DSM-5-TR. WHO. (2019). ICD-11.

注：本文提供专业教育信息，不构成法律意见。具体实践请结合所在地区法律法规与机构政策，并在必要时咨询法律与信息安全专家。