分级照护与转介协作流程

分级照护与转介协作流程（SFBT取向的系统化实践指南）

本知识卡面向心理咨询师与相关助人专业人员，聚焦如何在焦点解决短期治疗（Solution-Focused Brief Therapy, SFBT）框架下，科学实施分级照护与高质量转介协作。目标是用证据支持的标准化流程，将“目标化语言”的会谈优势，与跨学科服务体系的风险分级与资源匹配有机衔接。

学习目标

• 准确定义分级照护与转介协作，理解其证据基础与适用边界。
• 掌握“筛查—量化—匹配—转介—随访”的五步流程与关键文档化要点。
• 在SFBT会谈中，保持“目标延续性”，同时满足DSM-5-TR/ICD-11的跨学科沟通语言。
• 应用标准化量表（PHQ-9/GAD-7/ORS-SRS/C-SSRS/AUDIT）支撑测量知情的转介决策。
• 识别常见误区，并在中国文化与服务情境中进行可操作的本地化适配。

循证依据（选摘）：APA EBPP框架强调整合最佳研究证据、临床专长与来访者特征/文化/偏好；NICE与WHO mhGAP支持通过分级照护与协作式照护提升可及性与结局；IAPT与协作照护的研究显示，测量知情与分层/分级路径能改善效率与转介质量（APA, 2006；NICE, 2022；WHO, 2016 mhGAP；Unützer et al., 2002；Richards et al., 2012）。

一、核心概念与定义

1. 分级照护（Stepped Care）

定义：依据问题严重度、风险与复杂性，由低到高提供“最低足量、成本效益好的”干预；若无效或情况升级，再“上转”至更高强度服务。目标是在保证安全与疗效的前提下，提高可及性与资源利用效率。

2. 转介与协作（Referral & Collaboration）

定义：当问题超出当前服务边界（如高风险、诊疗需求、法律/伦理边界）或来访者偏好与需求改变时，向更合适的专业/机构进行有计划的信息传递、目标延续与责任交接，并进行随访以形成闭环。

已验证共识：分级照护与协作式照护在抑郁、焦虑等常见心理问题上具成本效益与临床优势（NICE, 2022；Unützer et al., 2002）。

尚存争议：“逐级上转”与“起始分层/风险分层（stratified care）”何者更优，取决于人群、预测模型与资源（Delgadillo et al., 2020）。当前最佳实践是结合测量知情与定期复评进行动态匹配。

二、SFBT为何需要分级照护

• SFBT的优势：以目标为导向、资源取向、短程有效，适合轻—中度困扰、功能受限但可快速动员资源的个案。元分析显示在抑郁、焦虑、学校与家庭议题中有总体积极效应（Gingerich & Eisengart, 2000；Kim, 2008；Franklin et al., 2012）。
• 边界与限度：对急性自/他伤风险、精神病性症状、躁狂发作、重度物质依赖/戒断等，高风险或高复杂度情境，SFBT单独使用通常不足，应转介至精神科/综合团队，SFBT可作为协作中的目标对齐与随访支持。
• 系统整合：在教育、初级卫生、EAP与社区场景，SFBT可作为分级体系中的一级/二级策略；必要时与CBT、MI、药物治疗、家庭治疗协作，保持“目标延续性”。

三、标准化分级模型（建议路径）

注：级别划分需结合当地资源、机构流程与来访者偏好动态调整；表中为教学示例。

四、五步流程：筛查—量化—匹配—转介—随访

步骤1｜快速筛查

• 目标：用简短问句识别风险与指征，确定是否需立即上转。
• 关键问题：当前是否存在自/他伤意念、计划、手段可得性？是否出现幻觉/妄想/躁狂迹象？是否存在严重物质戒断风险？
• 工具建议：C-SSRS简版自杀筛查、酒精AUDIT-C简筛；阳性即进入详细评估或紧急路径。

步骤2｜严重度量化（测量知情）

• 症状：PHQ-9（抑郁）、GAD-7（焦虑）；结合功能与痛苦主诉。
• 功能与联盟：ORS（Outcome Rating Scale）与SRS（Session Rating Scale）。
• 风险：C-SSRS全量表或SAFE-T步骤化评估（意念、计划、手段、既往尝试、保护因素）。
• 解释：量表分数用于决策辅助，非诊断；需结合临床判断与来访者偏好。

步骤3｜分级匹配

• 匹配维度：严重度（轻/中/重）、风险（低/中/高）、复杂性（多重问题/合并症）、偏好（治疗/药物/时间/文化）、可及资源（等待时长、地理、经济）。
• 教学算法（示例）：
  • PHQ-9 ≤9且无自杀风险 → L1–L2（SFBT优先）。
  • PHQ-9 10–14或GAD-7 10–14，功能受限但风险低 → L2（SFBT/CBT短程），4周复评；无改善则升阶。
  • PHQ-9 ≥15或GAD-7 ≥15，或合并物质问题/慢病 → L3（协作照护），SFBT与专科协作。
  • 任何自/他伤中高风险、精神病性/躁狂 → L4–L5（急诊/专科），立即转介。

步骤4｜高质量转介沟通（SBAR）

• S（情况）：来访者主诉与当前风险/严重度。
• B（背景）：简要病史、既往尝试、量表分数、家庭/学校/职场情境。
• A（评估）：功能影响、已尝试的SFBT干预与反应、保护因素。
• R（建议）：拟转介级别、目标延续性（SFBT目标语句）、随访计划与信息共享授权。

步骤5｜随访与闭环

• 转介后7–14天内回访确认：是否已接诊？是否需要过渡性支持？
• 记录结局指标（量表变化、功能与目标达成度），必要时二次转介或回流至较低级别。
• 与来访者共同复盘：保留哪些有效经验与支持网络以维持改变。

五、工具与阈值（教学用途）

• PHQ-9：5/10/15/20 对应轻/中/中重/重度抑郁范围；第9题（自杀相关）任意阳性需风险评估。
• GAD-7：5/10/15 对应轻/中/重度焦虑范围。
• ORS：总分约25为临界，低于此提示功能受限；用于会谈内目标追踪。
• SRS：总分低于约36提示联盟可能受影响；应立即讨论与修正。
• AUDIT/AUDIT-C：AUDIT ≥8提示危险性饮酒；AUDIT-C常见阈值：男性≥4、女性≥3（需结合文化与体重差异）。
• C-SSRS/SAFE-T：分级风险评估与安全计划；中高风险进入L4–L5。

提醒：以上阈值为研究常用参考，非诊断标准；应结合DSM-5-TR/ICD-11的严重度、功能受损与临床判断。

六、SFBT中的“目标延续性”与跨学科语言对齐

• 目标延续性：把来访者的SFBT目标（具体、可观察、对其有意义）翻译为跨学科可用的功能目标。例如：“一周内3次按时返校上两节课并完成一次作业提交”。
• 诊断语言桥接：在转介文书中用DSM-5-TR/ICD-11术语简述主要症状与严重度（如“符合中度抑郁症状谱”），但在会谈中继续使用目标化与资源语言。

七、情境化案例（中国文化与场景）

案例1｜校园心理中心：中度抑郁的“可上可下”路径

背景：大二学生小李近一个月情绪低落、睡眠差、学习效率低。PHQ-9=12，GAD-7=7，无自杀意念，ORS=23，SRS=37。

处置：匹配L2（SFBT 4–6次）。第1次使用奇迹问句与尺度：若从3到4，需要哪些微小迹象？任务：本周三次晨起后去图书馆30分钟，完成一项易得分作业。第2次复评PHQ-9=9，ORS=27，上调目标；若3–4周无改善或功能下降，则转L3（协作照护）。

转介要点（若需要）：SBAR说明已完成的微行动与有效线索，附目标语句，便于协作团队延续。

案例2｜企业EAP：酒精使用与焦虑的分级协作

背景：职场员工小王因加班与应酬频繁饮酒，AUDIT-C=5，GAD-7=11，睡眠受损，家庭关系紧张。

处置：L2起始（SFBT+MI风格），目标聚焦“本周至少3天不饮酒，周末与家人共进一餐且不因饮酒起冲突”。两周后AUDIT-C降至3，GAD-7=8；若仍高且疑似酒精使用障碍或戒断风险，则转L3（成瘾专科/精神科），SFBT继续作为动机与目标对齐支持。

案例3｜社区卫生服务：急性风险的上转

背景：来访者老张出现被害妄想与听到“命令”声音，近两天睡眠极差，C-SSRS提示中高风险。

处置：立即进入L5（急诊/住院）。安全优先：联系家属与应急资源（当地急救120/公安110），移除危险物品，启动安全计划；完成最小必要信息共享与转介文书。稳定后回流至L3–L2，SFBT聚焦复归目标（规律作息、随访依从、家庭支持）。

八、文档与沟通模板（可直接应用）

A. 转介单（要点清单）

• [ ] 基本信息与紧急联系人（已获同意）
• [ ] 主诉与功能影响（1–3句）
• [ ] 量表分数与日期（PHQ-9/GAD-7/ORS/SRS/AUDIT/C-SSRS）
• [ ] 已尝试的干预与反应（含SFBT有效线索）
• [ ] 风险评估与安全措施（如已移除手段）
• [ ] SFBT目标语句（可观察、近期可达）
• [ ] 来访者偏好与文化/语言考虑
• [ ] 建议的服务级别与紧迫性
• [ ] 信息共享授权与隐私告知

B. SBAR沟通示例

S：“来访者，女，28岁，近6周抑郁加重，PHQ-9=17，无自杀计划但被动意念。”

B：“既往轻度抑郁，最近因丧亲与工作压力恶化；两次SFBT后，睡眠稍改善。”

A：“功能显著下降（请假3天），保护因素为家庭支持；酒精筛查阴性。”

R：“建议L3协作照护评估药物可能性；附上来访者目标：‘两周内恢复每周3天返岗半天、每日步行20分钟’，请求2周内回传初评意见。”

C. 与来访者的SFBT一致话术

“为了尽快实现你提出的‘两周内重返课堂并能完成一份作业’的目标，我建议邀请精神科同事共同支持。他们擅长处理影响睡眠与精力的生理因素。我们会把你已经做得有效的部分一并分享（得到你的同意后），这样新团队能在此基础上继续推进。你愿意先听听他们的建议吗？”

D. 信息共享与保密

• 基于“最小必要”原则共享资料；获得书面同意，紧急风险例外按法律与机构政策执行。
• 在转介单中明确共享范围、目的、有效期限与撤销方式（APA Ethics Code, 2017）。

九、数字化与远程情境的流程要点

• 远程会谈前确认身份、所在地址、应急联系人与紧急预案；使用加密平台并完成在线告知同意。
• 屏幕共享量表（PHQ-9/GAD-7/ORS/SRS/C-SSRS）即测即评；用尺度化追踪微变化。
• 发生急性风险时，依据预案联系当地应急资源并保持在线陪伴至移交完成。

十、常见误区与澄清

• 误区1：“SFBT就是不看诊断和风险。” → 澄清：SFBT在会谈中以目标语言为主，但在系统层面必须使用DSM/ICD与风险语言进行沟通与转介。
• 误区2：“分级照护会延误治疗。” → 澄清：分级照护强调最低足量且快速复评，无效即升阶；证据显示整体效率与可及性提升。
• 误区3：“量表分数决定一切。” → 澄清：量表是决策辅助，需结合临床判断、偏好与资源；持续测量更重要。
• 误区4：“转介后就不再跟进。” → 澄清：高质量转介需要随访闭环，确认已接诊与目标延续性。

十一、质量改进与关键指标

• 转介完成率（转介后14天内成功接诊比例）
• 等待时间（从转介到首次接诊的中位天数）
• 随访闭环率（转介后7–14天回访完成比例）
• 结局改进比例（PHQ-9/GAD-7/ORS达到可靠变化的比例）
• 高风险个案安全计划完整率与再事件率

十二、争议与局限

• 分级 vs 分层：使用风险分层（基于基线与机器学习预测）直接匹配高强度干预，可能优于逐级上转，但依赖数据质量与外部效度。
• 量表的文化适配：PHQ-9/GAD-7在中国语境下具有良好信度效度的证据逐步增加，但不同群体需关注语言与阈值的文化差异。
• 资源不均：分级路径需结合本地资源动态调整，欠发达地区需建立“远程协作—转诊绿色通道”。

十三、本地化与文化敏感建议

• 家庭角色突出：在征得同意后，邀请关键家庭成员参与目标协商与支持计划。
• 学校/社区协作：与辅导员、班主任、社区卫生站建立固定联系人与双向转介表单。
• 隐私与面子：解释信息共享的范围与益处，采用“目标延续性”语言降低污名。
• 应急资源：明确当地急救电话（如120）、公安（110）、医院精神科急诊地址与开放时段。

十四、实践清单（行动导向）

• [ ] 建立分级照护SOP（含五步流程与升级触发条件）
• [ ] 量表包准备：PHQ-9/GAD-7/ORS/SRS/C-SSRS/AUDIT（含阈值与解释卡）
• [ ] 转介文书模板与SBAR脚本
• [ ] 本地机构名录与绿色通道（联系人、方式、等候时长）
• [ ] 远程会谈应急预案（身份、定位、应急联系人、流程）
• [ ] 质量监测面板（等候、接诊、闭环、结局改进率）

十五、小结

分级照护与转介协作并非削弱SFBT，而是为其提供系统性的“安全护栏”与“效率引擎”。通过测量知情的五步流程、清晰的SBAR沟通与目标延续性，咨询师可在保障安全与伦理的前提下，最大化SFBT的时效优势与跨学科协同效应。

参考文献（精选）

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NICE. (2022). Depression in adults: treatment and management; and other stepped-care guidelines.

Unützer, J., et al. (2002). Collaborative care for late-life depression (IMPACT): JAMA.

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Gingerich, W. J., & Eisengart, S. (2000). Family Process, 39(4), 477–498.

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Posner, K., et al. (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS).

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Miller, S. D., & Duncan, B. L. (2004). ORS/SRS and feedback-informed treatment.

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