抑郁与焦虑议题的叙事实践

抑郁与焦虑议题的叙事实践

本卡片面向正在学习或从事助人工作的专业学习者，聚焦在叙事疗法立场下，与抑郁与焦虑相关议题的评估、对话与技术应用。核心做法包括非病理化的外化命名、识别独特结果、将价值转化为可见的行动，以及动员支持网络，同时与跨专业语言保持可沟通的接口。

学习目标

• 理解叙事疗法如何在不病理化的前提下工作于抑郁与焦虑议题。
• 掌握外化命名如 灰雾 抑郁的隐喻 与 警报器 焦虑的隐喻 的使用边界与步骤。
• 能在会谈中识别独特结果，转入行动景观与身份景观，巩固首选故事。
• 能在伦理与文化敏感框架下，构建支持网络，进行跨专业沟通与风险管理。

理论依据与证据提示

White 与 Epston 提出外化与再著述等核心实践，强调问题与人相分离与能动性 White and Epston, 1990；White, 2007；Morgan, 2000。成人人群抑郁议题的叙事疗法在随机对照研究中显示出症状改善与能动性感提升 Vromans and Schweitzer, 2011，但总体证据量仍有限，应以循证实践三元模型为准 APA, 2006。跨文化与伦理框架参照 APA 多元文化指南 2017 与 APA ACA AAMFT 伦理守则。

一 科学基础与证据状态

1 核心立场与机制假设

叙事疗法以后结构主义与社会建构主义为哲学底座，认为痛苦与困扰常由主导故事与社会话语的交织所致，而非仅由个人缺陷造成。其主要机制包括

• 外化命名 将问题与人分离，降低羞耻与自责，创造探索空间。
• 双重聆听 同时倾听痛苦线索与价值 能动性线索。
• 独特结果 识别与问题故事不一致的片段，并加厚为首选身份。
• 行动景观与身份景观 在事件与意义之间往返，促进身份重构 White, 2007。

2 证据现状与适用性

• 抑郁议题 有随机对照研究初步支持叙事疗法对抑郁症状与能动性的改善 Vromans and Schweitzer, 2011，但样本与研究数量仍有限，应与来访者偏好与临床判断整合。
• 焦虑议题 主要基于临床系列与质性研究 Angus and McLeod, 2004，支持叙事取向改善意义建构与身份感。针对惊恐 强迫等，常需跨学科协作，必要时整合药物或其他一线技术。
• 循证实践框架 建议采用最佳证据 临床专业 来访者特征 偏好的三元整合 APA, 2006，并进行结局监测 FIT PCOMS 等以促进反馈知情。

二 关键概念与精准定义

• 抑郁 焦虑 在本卡片中被视为经验聚类的社会 文化 心理现象的名字，并非对人的本质定义。为跨专业沟通，必要时可使用 DSM 5 TR 或 ICD 11 的描述性语言，但在叙事实践中坚持非病理化立场。
• 外化 命名问题为一个与人分离的实体，通过命名与去构建探索其历史 影响 与文化话语来源 White, 2007。
• 独特结果 与主导问题故事相反或不一致的事件 反应 或关系片段，是进入首选故事的通道 White and Epston, 1990。
• 行动景观 发生了什么 谁参与 何时何地 身份景观 这一行动说明了当事人的价值 意向 能力与身份立场 White, 2007。
• 首选故事 来访者更愿意据以理解自我与生活的叙事，与其价值相一致 Morgan, 2000。
• 价值行动 将价值翻译为具体且可观察的行动 单次或持续，从而巩固首选身份与能动性。

三 操作流程地图 抑郁与焦虑议题

步骤1 建立安全与协作边界

• 说明方法 去专家化姿态 非病理化立场 与记录 保密的边界。
• 简要筛查风险 自伤 他伤 自杀意念 计划 既往企图 与保护性因素；必要时优先危机干预与转介 APA 伦理。

步骤2 外化命名与去构建

以隐喻去污名命名，常见示例

• 抑郁 灰雾 安静侵入能见度下降的天气。
• 焦虑 警报器 对威胁的过敏报警系统。

示范问句

• 如果把这段日子的感受看作一阵 灰雾，你会给它从0到10打几分 能见度受影响的程度 在哪些时段 宿舍 课堂 它最浓
• 当 警报器 响起时 它最先劫持哪些身体部位 心跳 呼吸 胃部 紧张 如何影响你的决定
• 这股力量来自哪些话语或期待 比如 要坚强 别麻烦别人 与你的价值观是否一致

步骤3 影响地图 情境化与历史化

绘制问题与情境的关系，包括

• 时间线 首发 复发 高峰 低谷。
• 触发线索 情境 人物 认知 体感 行为。
• 功能代价 学业 工作 关系 睡眠；以及二阶影响 如自责 退缩。

示范问句

• 灰雾 怎样影响你和舍友的互动 你认为舍友如何理解你减少社交的选择
• 警报器 在什么阈值会误报 你有无曾经成功静音的例外

步骤4 位置图 来访者对问题的立场

帮助来访者从被动承受转向选择立场

• 你对 灰雾 的态度是什么 它是否背离你想坚持的价值 比如负责 关爱 自律
• 若把 警报器 视为想保护你的伙伴 你愿意与它谈判哪些边界 何时响 何时静音

步骤5 识别与放大独特结果

从微小例外入手，加厚意义

• 检索在灰雾之中你仍做成的小事 比如按时提交作业 给父母报平安。
• 在警报器响时你仍然完成了演讲的哪一部分 你依靠了哪些资源 呼吸节律 目光接触台下的朋友。
• 放大 四要素 发生在何时何地 谁在场 你做了什么 你如何解释这说明了你的什么价值 能力

步骤6 价值行动 从事件到身份

将独特结果上升为身份陈述，并转化为下一步行动

• 身份景观问句 这件事说明你是个怎样的人 这与你一贯珍视的价值有联系吗
• 下一步 将价值落地为 微行动 例如 灰雾 最浓时 给自己打一通两分钟的鼓劲电话 留言 或 走到寝室楼下吸3分钟新鲜空气。

步骤7 支持网络与见证

识别盟友与见证者，并以定义性仪式或小型见证结构强化首选身份

• 个人层面 同学 室友 家人 同事 导师 心理中心老师 社工。
• 社区层面 社团 志愿组织 宗教 社区站点。
• 见证提问 如果X在场听到你讲述今天如何把 警报器 调至低响，他们会如何描述你 他们会提醒你哪些能力

步骤8 文书与随访 治疗信与ROM FIT

在会谈后以简短治疗信巩固改变，记录来访者原话 价值与下一步计划；同时用简短量表如PCOMS ORS SRS进行结局监测，在会谈内讨论并调整目标。

步骤9 与医学 学校 职场对接 叙事翻译

在保持非病理化立场的同时，必要时使用最小充分的DSM ICD语言描述功能影响与风险，以便转介与协作。建议明确注明 叙事实践立场 与 诊断语言仅用于跨专业沟通。

四 微技能与问句库

1 双重聆听 痛苦线与价值线

• 记录双列 痛苦语言 与 价值 能动性语言，并在适时将注意力转向价值线。
• 示例 我听到灰雾让你不愿出门 同时你也在努力不让它破坏你对友情的珍视 这对你意味着什么

2 脚手架式提问 由浅入深

• 层级 从具体 可观察 到意义 价值 到身份 未来意向 White, 2007。
• 示例 今天你做成的最小一步是什么 这与你想成为什么样的人有什么关联

3 隐喻与来访者语言

• 优先采用来访者自创的隐喻 若来访者不认同 灰雾 可共同命名 例如 黑滤镜 背景噪音。
• 避免标签化与价值判断 例如 懒 不配。

4 刻度化与窗口管理

• 对强度 打分 0到10；讨论阈值与可行的1分改进。
• 对情绪调节采用可承受窗口原则 任何练习以安全为先，过强触发则退后稳态。

5 文化谦逊与交叉性

• 探询家庭 乡土 城市迁移 少数群体身份 等交叉处的资源与压力，避免单一文化解释。
• 示例 在家人 面子 与你个人的价值之间，你希望如何平衡 才不辜负彼此的期待

五 中国情境案例

案例一 灰雾与研一新生 张同学

背景 研一入学后学术压力上涨，自评情绪低落 精力差，晨起困难，社交回避。将抑郁体验命名为 灰雾。

外化与影响地图

• 命名 灰雾 在早八前后最浓 评分7 10。
• 影响 停课两次 与导师互动减少 睡眠延迟到2点。

独特结果与价值行动

• 独特结果 上周二按时去图书馆 在灰雾中完成了文献笔记20分钟。
• 身份景观 这说明你对学术的认真并未消失 而是在寻找方法与灰雾共处。
• 下一步 把20分钟固化为 先小后大 计划 每天早上9点开始 20分钟定时器 先做有趣易上手的综述阅读。

见证与文书

• 邀请同班同学作为见证者 见证词 你在困难时仍维系了学习承诺 我看见的是可靠与节奏感。
• 治疗信摘录 今天我们确认了 可靠 是你重要的价值 你已在灰雾中做成20分钟的专注 下一步是用闹钟为这个价值腾出固定位置。

案例二 警报器与初入职场的刘女士

背景 新媒体岗位 频繁KPI压力 会议发言出现心悸 手心出汗 回避汇报。将焦虑体验命名为 警报器。

外化与谈判

• 警报器 在大型会议与上级提问时误报，评分8 10。
• 谈判边界 当有高不确定任务时 允许响3分钟 并使用 3 3 3 接地 呼吸3次 看3样物品 触3样质地。

独特结果与身份加厚

• 例外 两周前在小组内做了5分钟项目阐述 只颤了一次仍完成。
• 意义 这说明你有 勇敢在场 的价值。
• 行动 将勇敢在场转化为每周一次微型汇报 2分钟 并找同事A作为见证。

跨专业沟通

• 与企业EAP沟通 说明焦虑对功能的影响与已采取的自助策略 申请弹性汇报安排 两周。

案例三 高三考生与家庭见证 小杰与父母

背景 高考前 头痛 失眠 食欲下降 焦虑明显 自我责备。外化命名为 考前警报 与 父母高期待 的合力。

家庭对话要点

• 双重聆听 对父母的爱与期待 与小杰自我保护的需要。
• 定义性仪式 小型见证会 父母逐段回应 他们听见了小杰对 安静备考 环境的需求 并承诺 每晚9点后不再询问成绩，用一张便利贴写下 鼓励而非追问 的话。
• 价值行动 小杰每晚写下三件完成的小事 复盘 不是分数而是努力动作。

六 DSM 对接与记录范例 叙事翻译

1 文化结构式访谈 CFI 的叙事用法

• 解释模型 你如何理解 灰雾 警报器 的来源 与文化 家庭期待有什么关系
• 资源 与谁谈这件事会让你更有力量

2 记录示例 SOAP 叙事整合

• S 主观 灰雾 近一周平均7 10 早晨最重 曾出现对生活无意义想法 否认具体计划
• O 客观 睡眠延迟 社交减少 学业延期2项
• A 评估 抑郁 样 症状影响中等 存在保护性因素 好友支持 学业目标 叙事立场下识别独特结果 20分钟学习
• P 计划 外化与影响地图 价值行动 见证与治疗信 一周后复测 ORS SRS 如出现自伤风险 升级危机程序 并建议精神科评估

备注 在跨专业沟通中可使用 DSM 5 TR 的术语描述症状簇与功能受损程度 轻 中 重 但在会谈中保持非病理化语言。

3 风险评估与安全计划

• 评估要素 意念 计划 手段 可达性 既往历史 保护因素 联络人。
• 安全步骤 协作式安全承诺 紧急联络人 24小时热线 转介本地精神科 门诊或急诊 根据法规要求进行必要告知。

七 结局监测与反馈知情 FIT

• 目的 动态监测目标进展与关系质量 及早调整计划。
• 工具 可使用PCOMS ORS SRS 或其他简短量表 在会谈内共同阅读分数 与来访者共同解释意义。
• 做法 每次会谈开场1分钟收集ORS 结束1分钟收集SRS 将波动与独特结果对照 例如 灰雾评分下降与学习20分钟的关系。

八 常见误区与纠偏

• 误区 把外化当成否认问题 正解 外化是为了看清问题的影响与来访者的立场 不是否认苦难。
• 误区 外化名称由治疗师决定 正解 命名应由来访者主导 共同修订。
• 误区 只讲故事不落地 正解 通过行动景观 价值转行动 来确保可观察变化。
• 误区 忽视风险与医学需要 正解 按伦理要求评估风险 必要时转介 药物与叙事可并行。
• 误区 将叙事疗法等同于正向思维 正解 叙事强调权力 话语与意义重建 不回避痛苦。
• 误区 将焦虑统一视为功能性 正解 区分保护性焦虑与过度警报 与来访者谈判合适阈值。
• 误区 将NET 叙事暴露疗法 与叙事疗法混用 正解 NET 属创伤暴露范畴 与本课程的后结构主义叙事取向不同。

九 适用性 边界与转介

• 适用性 抑郁 焦虑相关的意义重建 自我污名降低 能动性提升 人际沟通。
• 谨慎与转介 重性抑郁伴精神病性症状 自杀高风险 重度物质使用障碍 惊恐频发伴医学未评估症状 需优先医学评估与危机干预。
• 整合 协同药物治疗 CBT 暴露预防等循证方法时 叙事疗法可作为意义与身份层面的补充框架。

十 实操清单与课后练习

1 会谈前清单

• 准备双列记录模板 痛苦与价值。
• 确认风险评估流程与转介资源。
• 预留3分钟撰写治疗信的时间。

2 问句设计练习

• 为 抑郁 命名三种来访者认可的外化名称 并写出各自的影响问句3个。
• 为 焦虑 设计三个 位置图 问句 并区分保护性焦虑与误报。

3 治疗信模板 片段

今天，你把最近来访的 警报器 定义为 想保护但过度热心 的伙伴。你选择了 勇敢在场 作为自己的价值，并在同事A的见证下完成了5分钟的阐述。我们约定下周继续以2分钟微汇报训练勇敢在场。我将保留你的一句话 不是没有害怕 而是愿意把害怕带上台 作为你首选故事的核心句。

十一 参考与进一步阅读

White, M., and Epston, D. 1990. Narrative Means to Therapeutic Ends. Norton.

White, M. 2007. Maps of Narrative Practice. Norton.

Morgan, A. 2000. What Is Narrative Therapy Dulwich Centre.

Freedman, J., and Combs, G. 1996. Narrative Therapy The Social Construction of Preferred Realities. Norton.

Vromans, L., and Schweitzer, R. 2011. Narrative therapy for adults with major depressive disorder. RCT evidence. Counselling and Psychotherapy Research.

APA 2017 Multicultural Guidelines.

APA Ethical Principles and Code of Conduct 2010 2016.

American Counseling Association 2014 Code of Ethics. AAMFT 2015 Code of Ethics.

American Psychiatric Association 2022 DSM 5 TR Cultural Formulation Interview.

World Health Organization 2019 ICD 11.

APA Presidential Task Force 2006 Evidence Based Practice in Psychology.

Angus, L., and McLeod, J. 2004. The Handbook of Narrative and Psychotherapy. Sage.

Miller, S. D., Duncan, B. L., and Hubble, M. A. 2004 2005. Feedback Informed Treatment, ORS SRS PCOMS 相关文献。

伦理声明 本卡片为教育用途，不构成医疗建议。涉及来访者工作时，请遵守当地法律与机构规范，在合格督导下开展实践。若存在自他伤风险，请优先启动危机管理与转介流程。