成瘾与物质使用问题的ACT框架

简介与学习目标

本知识卡聚焦“成瘾与物质使用问题”的接纳承诺疗法（ACT）框架：当渴求、羞耻与压力如浪潮涌来时，帮助来访者不再与之搏斗，而是在价值方向上保持行动。你将学会用过程为本的视角理解成瘾维持机制，并将价值契约、渴求观察与去融合、与动机性访谈（MI）的对接，落实为可执行的干预步骤。

• 知道：什么是心理灵活性，为什么在成瘾中关键（事实性）；ACT与MI可如何互补（理论与实务整合）。
• 会做：绘制功能性概念化，制定价值契约，开展渴求去融合与愿意度训练，设计承诺行动与复发后调整。
• 能辨：何时需要转介、医学评估与风险管理；区分“控制议程”与“可行性（workability）”对话。

理论依据提示： ACT作为第三波CBT，以“心理灵活性”为核心目标，在抑郁、焦虑、慢性疼痛与成瘾等领域显示小到中等效应，与其他循证疗法相当（A‑Tjak 等, 2015；Hayes, Strosahl, & Wilson, 2011）。过程为本治疗强调对可改变心理过程的靶向（Hofmann & Hayes, 2019）。在物质使用中，ACT常与动机性访谈协作以增强改变动机（Miller & Rollnick, 2013）。常用过程测量包括AAQ‑II、CFQ与VQ（Bond 等, 2011；Gillanders 等, 2014；Smout 等, 2014）。

一、关键定义与机制：从“控制议程”到“心理灵活性”

成瘾/物质使用障碍常由强烈的短期强化驱动：使用后焦虑下降、情绪麻木、社交更放松等。问题并非“有渴求”，而是当渴求出现时，个体是否只能用“使用”这一条路来求短期好受。

• 控制议程（experiential control agenda）：把“完全消除渴求/情绪”当成功标准，常导致回避、反复失败与羞耻加剧。
• 心理灵活性：在不舒服的内在体验存在时，仍能朝向价值方向做出有效行动（Hayes 等, 2011）。六过程包含：接纳、去融合、当下觉察、观念自我、价值澄清、承诺行动。
• 动机的双面性：矛盾心理普遍存在。MI通过共情、回反映与引出改变言语，提升内在动机；ACT提供价值与行动路径，使动机“落地”。

二、评估与个案概念化（知识层面）

用“功能—过程”透镜取代“标签—控制”。目标是看清“使用”如何被维持，以及哪些ACT过程是优先靶点。

• 功能分析：触发（外部/内部）→ 私人事件（渴求、想法、身体感）→ 融合/回避 → 行为（使用/仪式）→ 后果（短期舒缓/长期代价）。
• 过程测量：AAQ‑II（心理不灵活性）、CFQ（融合）、VQ（价值清晰与践行）。用于追踪，不代替诊断或医学评估。
• 风险与医学：潜在戒断风险（如酒精/苯二氮卓类）、自杀/暴力风险、妊娠期使用等，需优先医学与安全处置（APA伦理）。

三、核心技术与操作步骤

以下步骤可在单次会谈中循环，也可作为4–8次短程的核心框架。

1）价值契约：把“为什么”摆在桌面

• MI式引导：开放式提问、肯定、反映、总结（OARS）。引出“改变言语”。
• 价值澄清：区分“社会期待”与“我想成为怎样的人”。连结重要角色（伴侣/父母/同事/公民）。
• 价值契约：简短书面承诺，描述希望活出的方向，而非“必须戒掉”。

2）渴求观察与去融合：让“浪”来，让船走

• 渴求如浪：强度起伏常在10–20分钟内变化。用计时器观察，不急于改变它。
• 给思维贴标签：把“我需要一杯”改为“我在想‘我需要一杯’”。从事实退到想法。
• 身体同行：呼吸作伴，把不适放进更大的“身体空间”，配合姿势放松。

3）愿意度与实施意图：从“想改变”到“会行动”

• 愿意度刻度（0–10）：针对渴求、羞耻、孤独等私人事件，评估“愿意与之同在”而非“痛苦强度”。
• 实施意图：若X则做Y（If–Then）。如：“若晚饭后被邀喝酒，则先发信息拒绝+泡一杯薄荷茶。”
• 刺激控制与强化：移除高危线索，增加价值一致行为的即时奖励（与配偶共度、有氧后奖励热剧等）。

4）可行性（Workability）对话：和控制议程“谈判”

• 四问：它短期是否有用？长期是否有用？是否让我更接近我在乎的？如果不，那么现在想尝试什么更有用的？
• 把复发当数据：不等于失败，而是提供了新触发、新规则和新承诺的线索。

四、会谈结构与短程路径（示例）

五、案例演练：对话与技术注解

来访者“小周”，28岁，近两年工作后频繁饮酒，近半年加入周末大麻使用。自评“压力大+睡不着”。体检提示转氨酶升高。目标：减少饮酒/停止周末大麻。

六、常见难点与处理

• 强烈渴求与高风险环境：先做情境改造（移除酒类/更换通勤路线），并设置“红旗清单”（如独处、现金到手、与特定朋友见面）与即时应对脚本。
• 羞耻与自我标签：使用观念自我练习（棋盘/天空隐喻），区分“我是谁”与“我正在经历什么”。
• 矛盾心理强：先做MI的双向反映与价值探索，不急于设目标。把“戒掉”转译为“为了X我愿尝试Y”。
• 复发：常态化，视为学习窗口。用工作性四问与数据复盘，更新If–Then与支持系统。
• 共病：抑郁/焦虑/创伤症状常共现。必要时整合行为激活、暴露与稳定化技术；高风险需转介精神科与成瘾医学团队。

七、伦理、文化与专业边界

• 胜任与转介：潜在戒断风险（如酒精、苯二氮卓类）需医学评估；阿片类替代治疗需与成瘾科协作；危机个案优先安全处置（APA伦理）。
• 知情同意：明确ACT为过程导向与价值导向方法，不能保证“没有渴求”。透明化目标、测量与数据使用。
• 文化敏感：价值语言需本土化。避免价值灌输，询问价值来源（家庭、宗教、社区）。隐喻要与文化经验贴合。
• 隐私与在线风险：在线会谈需建立紧急联络与当地资源清单；明确数据保密与例外条件。

八、测量与追踪：用数据支持学习，而非评判

• AAQ‑II：追踪心理不灵活性。趋势下降常与功能改善并行，但需结合行为指标。
• CFQ：监测融合的松动，对应去融合练习的实践频率。
• VQ：区分“价值清晰度”与“价值一致行动”，指导承诺行动优化。
• 微指标：每周无使用天数、渴求高峰时的替代行动次数、If–Then执行率、社会支持触发次数。

九、操作清单与决策路径

• [筛查] 有无戒断风险/医学紧急性？有→立即转介/联合；无→进入ACT‑MI路径。
• [同盟] 用MI建立目标与期望；共识“评估有效性，而非控制渴求”。
• [概念化] 画出功能链与Hexaflex靶点；选1–2个优先过程。
• [技能] 教授去融合+观浪+SOBER；当场体验，短时高频。
• [价值] 完成价值契约；挑1个价值领域做最小可行步。
• [承诺] 写出2个If–Then；设定环境提示与即时奖励。
• [追踪] 每周看板：指标+量表；复发即复盘，更新方案。

十、小结

在成瘾与物质使用问题中，ACT并不与“控制渴求”对抗，而是改变游戏规则：允许浪来，同时把舵交回给价值。通过去融合与接纳卸下内在斗争，用实施意图和环境设计把价值化为微行动，再借助测量与复盘让改变可见、可持续。与MI的协作让“为什么改变”更清晰，“如何改变”更可行。记住：复发不是失败，而是下一步更聪明地前行的数据。