DSM-5自杀行为障碍

正文内容

引言：从“症状”到“独立诊断”的范式转变

各位同学大家好。在以往的心理病理学教学中，我们通常将“自杀”视为抑郁症、双相情感障碍或边缘型人格障碍的一个严重症状。然而，临床实践和实证研究发现，这种视角存在局限性：许多实施自杀行为的人并不完全符合某种特定精神障碍的诊断标准，或者即便治愈了原发精神障碍，自杀风险依然存在。

《精神障碍诊断与统计手册》第五版（DSM-5）做出了一个具有里程碑意义的改变，将自杀行为障碍（Suicidal Behavior Disorder, SBD）列入“第三部分：需要进一步研究的状况”。这一举措标志着心理学界开始尝试将自杀行为作为一个独立的临床关注焦点来对待。这种转变就像医学界不仅关注“发烧”（症状），更开始研究“炎症机制”（独立过程）一样，有助于我们更精准地进行危机干预。

一、DSM-5 自杀行为障碍的诊断标准解读

要科学地评估危机，我们首先必须掌握SBD的核心定义。DSM-5对该障碍的界定非常具体，旨在区分一般的自杀意念和实际的自杀行为。

DSM-5 自杀行为障碍 建议诊断标准核心要点：
A. 时间标准：个体在过去24个月内曾尝试过自杀。
B. 行为界定：该行为不仅仅是非自杀性自伤（NSSI）。
C. 排除标准1：该诊断不适用于处于谵妄或混乱状态下的自杀意念或行为。
D. 排除标准2：该行为不仅仅是为了政治或宗教目的（如绝食抗议）。

1. 什么是“自杀企图”（Suicide Attempt）？

在标准A中，核心概念是“自杀企图”。在临床上，这被定义为：一种自我发起的、具有潜在伤害性的行为，且伴随着即使是微弱的死亡意图。

这里有两个关键点需要注意：

结果不重要，意图才重要： 即使行为没有造成任何身体伤害（例如，吞下了一瓶维生素片，误以为是毒药），只要当事人当时相信这会致死，并希望以此结束生命，这就符合SBD的诊断标准。
中断的企图也算：
- 被中断的企图（Interrupted Attempt）： 当事人已经开始实施行为（如拿着刀准备割腕），但被他人阻止了。
- 中止的企图（Aborted Attempt）： 当事人已经开始实施行为，但在造成伤害前自己停下来了（如拿着药瓶到了嘴边又放下了）。
这两者都计入SBD的诊断范畴，因为它们都反映了付诸行动的意愿。

2. 说明符（Specifiers）

为了评估风险的紧迫性，DSM-5提供了时间说明符：

当前（Current）： 距离上一次自杀企图在12个月以内。这是高风险的红色警报。
早期缓解（In Early Remission）： 距离上一次自杀企图在12-24个月之间。

二、核心鉴别：SBD vs. 非自杀性自伤（NSSI）

这是本节课最难、也是临床最容易混淆的部分。很多新手咨询师看到来访者手腕上的伤痕，就会立刻启动自杀危机干预，这有时是过度的，甚至可能破坏咨访关系。

我们可以用一个比喻来理解二者的区别：

非自杀性自伤（NSSI）就像“高压锅放气”： 个体感到痛苦压力过大，通过疼痛来释放压力，目的是为了活下去（缓解痛苦）。
自杀行为障碍（SBD）就像“拔掉电源”： 个体感到痛苦无法忍受，目的是为了彻底停止所有感觉，即死亡。

为了更科学地鉴别，请参考下表：

维度	自杀行为障碍 (SBD)	非自杀性自伤 (NSSI)
核心意图	结束生命，终止意识	缓解情绪痛苦，寻求感觉，自我惩罚
致死性	通常较高（或当事人主观认为较高）	通常较低（表浅割伤、烫伤）
发生频率	通常频率较低（单次或数次）	往往具有重复性、习惯性（可能上百次）
对身体的态度	漠视身体，将其视为痛苦的容器	关注身体，有时将其作为表达痛苦的画布
认知状态	绝望，无助，认为死亡是唯一解脱	紧张，焦虑，伤后常有暂时的解脱感

注意： 虽然两者有区别，但NSSI是自杀行为的强预测因子。一个长期进行NSSI的来访者，可能会因为习惯了疼痛（习得性自杀能力），在某次绝望感达到顶峰时，转变为SBD。因此，鉴别不是为了排除风险，而是为了精准干预。

三、临床应用与评估策略

1. 为什么要单独诊断SBD？

有同学可能会问：“教授，如果一个人抑郁了去自杀，治好抑郁不就行了吗？”

研究显示，过去的自杀行为是未来自杀行为最强有力的预测指标，其预测力超过了任何特定的精神诊断。即使抑郁症状缓解，如果一个人曾经习得了“用死亡解决问题”的应对模式（SBD），当他下次遇到生活打击（如失业、失恋）时，即使没有抑郁症复发，他仍可能直接激活自杀模式。

因此，将SBD作为独立焦点，意味着我们需要针对“自杀图式”进行特定的认知行为干预（如CBT-SP），而不仅仅是治疗抑郁情绪。

2. 评估中的“灰色地带”

在临床中，来访者往往不会直接告诉你“我有SBD”。他们可能会说：“我只是想睡个好觉，多吃了几片药。” 这时，我们需要评估“矛盾的意图”。

如果来访者说：“我不知道我想不想死，我只是不在乎醒不醒得来。” 这种赌博式的行为（Gambling with life），在DSM-5框架下，通常倾向于被归类为自杀行为，因为其中包含了对死亡风险的接纳。

四、实战案例教学：鉴别隐蔽的自杀企图

案例背景：
来访者小林，20岁，大学生。因学业压力大来访。在第二次咨询中，小林轻描淡写地提到半年前的一次经历。

关键对话片段：

小林：“其实上学期期末考挂科的时候，我挺崩溃的。有一天晚上喝了点酒，就吞了半瓶布洛芬，然后去睡了。不过第二天早上醒来除了胃疼也没事，我就去上课了。”

❌ 平庸的咨询师回应（忽略评估，急于安抚）

咨询师：“天哪，那太危险了！幸好你没事。以后千万不要这样做了，我们要学会爱惜自己的身体。现在的压力还大吗？”

【技术注解】：

错误点1： 仅仅表达了惊恐，这会让来访者感到羞耻，以后不敢再谈论此事。
错误点2： “幸好你没事”是否认了来访者当时的痛苦。
错误点3： 直接跳过评估，没有确认那次行为的性质（是NSSI还是SBD？），错失了诊断SBD的机会。

✅ 优秀的咨询师回应（基于DSM-5标准的精准探究）

咨询师：（温和但严肃地）“小林，谢谢你告诉我这件事。我想多了解一下那个晚上的情况。当你吞下那半瓶布洛芬的时候，你心里是怎么想的？你是希望这能让你睡个好觉，还是希望……可能就再也不用醒来了？”

小林：“……其实我当时觉得，如果醒不来也挺好的，那样就不用面对补考了。”

咨询师：“我明白了，所以当时你是抱着一种‘如果能结束这一切也好’的想法做这件事的，对吗？那你当时认为那半瓶药足以让你离开这个世界吗？”

小林：“我上网查过，好像吃多了会死人，我觉得半瓶应该够了吧。”

咨询师：“听起来那个时候你确实非常绝望，并且采取了你认为可以结束生命的行为。虽然医学上你幸存了下来，但在心理学上，我们非常重视你当时的这份痛苦和意图。这不仅仅是一次‘乱吃药’，这是一次自杀尝试。我们需要把这件事纳入我们要处理的重点。”