危机风险等级划分标准

引言：心理急诊室的“分诊台”

在前面的课程中，我们学习了如何通过 CASE 访谈法收集信息，以及如何利用 IS PATH WARM 识别警示信号。如果将危机干预比作一场医疗急救，那么前期的评估就是“检查”，而风险等级划分则是急诊室的“分诊（Triage）”。

并不是所有表达痛苦的来访者都需要立即住院，也不是所有看似平静的来访者都是安全的。风险等级划分的核心目的在于：实现干预资源的精准匹配。我们需要在“过度干预”（如不必要地限制人身自由）和“干预不足”（如忽视了致命危险）之间找到科学的平衡点。

本节课，我们将依据 APA（美国心理学会）和主流危机干预指南，将自杀风险划分为四个等级：低风险、中风险、高风险、极高风险（即刻风险），并学习相应的处置标准。

一、风险等级的四级光谱

为了便于理解，我们可以将风险等级比作气象台发布的台风预警信号。从“注意防范”到“紧急避险”，每一个等级都对应着不同的风力强度和应对措施。

1. 低风险（Low Risk）：远处的雷声

特征描述：

• 意念： 偶尔出现“活着没意思”或“想睡过去不再醒来”的被动消极想法。
• 计划： 无具体自杀计划。
• 意图： 无实施意图，明确表示“我不会那样做，因为我还有家人/孩子”。
• 保护因素： 拥有较强的社会支持系统和应对能力。

类比： 就像远处传来的雷声，虽然预示着天气不好，但暴雨尚未降临，人们可以正常出行，只需带好雨具。

2. 中风险（Moderate Risk）：逼近的乌云

特征描述：

• 意念： 自杀意念频繁出现，伴有明显的痛苦感。
• 计划： 有模糊的计划（例如“我想过吃药”），但没有具体的时间表或准备工作。
• 手段： 可能容易获得手段（如家里有药），但尚未专门囤积。
• 意图： 意图矛盾（Ambivalence），在“想死”和“想活”之间摇摆，但自我控制能力尚存。
• 风险因素： 存在抑郁症状、物质滥用或近期压力事件。

类比： 乌云压顶，风力加大。此时不建议远行，需要密切关注天气变化，并做好防风准备。

3. 高风险（High Risk）：狂风大作

特征描述：

• 意念： 强烈、持续、难以摆脱的自杀意念。
• 计划： 计划具体（例如“我打算这周末在家里烧炭”）。
• 手段： 已经拥有或极易获得致死手段（如已购买木炭、已囤积处方药）。
• 意图： 有明确的实施意图，公开表达绝望，认为“这是唯一的出路”。
• 保护因素： 严重受损，感到孤独无助。

类比： 台风登陆前夕，狂风大作。此时必须停止户外活动，加固门窗，处于高度戒备状态。

4. 极高风险/即刻风险（Imminent Risk）：台风眼

特征描述：

• 状态： 危机一触即发，或者自杀行为正在进行中。
• 计划与手段： 计划极其具体，手段就在手边（如正站在楼顶、手中拿着刀、已经服药）。
• 意图： 决心坚定，拒绝帮助，或者处于精神崩溃/精神病性状态（如幻听命令自杀）。
• 控制力： 完全丧失自我控制能力。

类比： 处于台风破坏力最强的核心区域。必须立即撤离到避难所，启动最高级别的紧急救援。

二、分级处置标准：从门诊到住院

评估的最终目的是为了干预。不同的风险等级对应着不同强度的干预策略，这被称为“最少限制原则”（Least Restrictive Environment）——即在确保安全的前提下，给予来访者最大程度的自由。

三、实战案例演练：判断“风力”等级

案例背景：
来访者小林，20岁，大二学生。因失恋和挂科导致重度抑郁发作。在咨询室中，他神情木然，语速缓慢。

对话片段

咨询师：“小林，我感觉到你最近非常痛苦。你刚才提到‘不想活了’，能具体跟我说说吗？”

小林：“我觉得活着太累了，没有尽头。我查过资料，听说安眠药配酒走得很安详。”

咨询师：“你手里现在有安眠药吗？”

小林：“我失眠很久了，医生给我开过一些，但我存下来的量还不够致死量，我还在想办法多弄点。而且……我还没写好遗书，我想给爸妈留几句话。”

咨询师的应对对比

四、动态评估的必要性

风险等级不是刻在石头上的标签，而是流动的河水。“动态评估”意味着咨询师需要在每次接触中重新审视风险。

• 升级： 如果小林突然说“我凑够药了”或者“遗书写好了”，风险等级瞬间从“高风险”跃升为“极高风险”，必须立即干预。
• 降级： 如果小林通过咨询，与室友建立了联系，并承诺不再囤药，风险可能降为“中度”。

专家提示： 在临床实践中，宁可“高估”风险（Over-triage）以确保安全，也不要“低估”风险（Under-triage）而造成遗憾。但高估后的干预手段应尽量温和，避免造成创伤。