督导中，分析来访者早期脱落的原因，通常会聚焦个案的动力议题，却往往忽略了一个背景因素——文化。历史影响和社会建构，是我们理解集体潜意识的重要途径，病耻感的产生，从根本上说，是场误会。
病耻感
“神经病”这个词在中国由来已久。它甚至跟精神健康没啥关系，在临床上指周围神经系统病变。这个词作为骂人的话被广泛使用，带着深深的羞耻感刻入集体潜意识。“脑子有病”是从根本上否定这个人的想法、觉知、判断，意味着一个人存在没价值。西方社会的愧疚感强调“人生来有罪”，东方文化的羞耻感则是“我就不配做个人”。
相比于脑袋有问题，我们更容易接受身体出现了病变。上个世纪60、70年代，“神经衰弱”（Neurasthenia)成了门诊单子上的高频词，失眠、抑郁、焦虑、恐惧、厌食、烦躁、疲惫、注意力不集中、耳鸣、幻视幻听…符合神经衰弱的症状描述可以高达50多种。神经衰弱就像一个垃圾桶，什么症状都往里面扔。
大量抑郁症、焦虑症、精神分裂和强迫症的患者，被作为神经衰弱对待，开具同样的药物、施加同样的疗法。即便1980年的DSM《精神障碍诊断与统计手册》中已将“神经衰弱”条目删除，这一诊断依然被国内医疗系统广泛使用。甚至到今天，这个已被其他国家摒弃几十年、概念模糊、目标不明的诊断名称，仍在被一些医院沿用。
相比于承认心理有疾病，神经和衰弱两个词的组合，更有一种革命意志不坚定，劳动疲惫的意味。这暗合了人们掩盖羞耻感的需要——坚强点，别那么脆弱。似乎只要意志坚定，就能够战胜衰弱的神经。神经衰弱的百度贴吧里，弥漫着一股弘扬正能量、不许脆弱、锻炼意志驱散病魔的氛围。
即便过去了那么多年，精神疾病的污名化依然深重顽固。人们宁愿相信躯体病了，也不愿承认情绪有困扰，这样的病耻感也促使世界各国医疗人员一再修改诊断名称。例如，精神分裂症就在日本更名为‘统合失调症’。翻译名称的演化，对于个体集体的认知有着深远意义。作为近几十年引入中国的新事物，自然容易被误解。
心理咨询的误区
误区1：做心理咨询=精神有问题
去看心理咨询，很容易被认为精神有问题。来访者可能不敢告诉家人，害怕告诉单位，怕遭到异样的眼光和排挤。揣着‘我有病’想法的来访者，会将心理咨询的过程，体验为‘治病’，将咨询师视为‘医生’或‘服药’，生怕自己产生依赖，对于自己在咨询这件事充满羞耻，稍感减轻就会‘逃入健康’。
误区2：做心理咨询就是找解决办法
更多的情况，来访者一股脑把成长背景、现状困扰全盘抛出，然后双手一摊，问咨询师要一个解决方案。‘你就告诉我几次能好’‘我该怎么办’。这种买卖商品式的观念背后，可能是无法与情绪连接的内在，及减少挫败感的迫切需要。
在这个时候，我通常会问对方，你认为‘好’的定义是什么？获得一个快速的解决办法对于你的意义有哪些？很多时候，来访者真正想要的并不是咨询师给出一个正确答案，而是在表达陷入情绪困扰的焦灼，及渴望被听到、被理解这些痛苦的需要。看到这个人，抱持他的焦虑；陪伴这个人，理解他的痛苦；如此反复、经年累月，人内心的力量才能逐步释放，慢慢成长。
误区3：长期咨询是因为自己太弱
羞耻感像一只寄居蟹，有时钻进‘不自信’的壳里，有时爬进‘我没救了’的螺中。临床上的病耻感往往不会单独存在，以动力学取向的心理咨询为例，即便知道成长是个长期过程，人格结构的调整要循序渐进，很多人依然会走到某个点就需要停下来。自我攻击+病耻感、依恋困难+病耻感、控制需求+病耻感、强迫重复+病耻感、关系焦虑+病耻感等等，诸多议题加上了病耻感，都会加重糟糕的体验。
有时，来访者将这些感受无意识投射给咨询师，有时是通过斩断关系来回避这种体验。必须承认，咨询的过程会唤起过去的创伤感受，也会激发很多原始的情感需求。这些需求和感受如果仅用理性处理，很难让来访者感到被理解，而作为咨询师又不能突破设置，做一个完美的‘妈妈’去满足来访者婴儿般的需要。面对这种失望（有时是恼羞成怒），来访者可能要关闭感受通道，隔离这种体验。长程的咨询至少说明，这段关系经历了风吹雨打，足够牢固也足够安全，更能为来访提供成长的空间。
心理咨询之“不”
心理咨询不能治疗精神疾病
《中华人民共和国精神卫生法》规定
由上可知，心理咨询师无法作为医生‘治疗’来访者，而仅仅是提供非药物的谈话咨询。心理咨询师也无法进行精神障碍的诊断、开具药物等。换言之，来到心理咨询的人，并非具有精神疾病的患者，而是健康谱系的普通人。谁都有生活中过不去的坎儿，在这个时候寻求专业帮助，跟‘脑子有问题’没有半毛钱关系。
心理咨询不适于所有人
常被问到，找你咨询的都是什么样的人啊？我会回答：跟你我一样的普通人啊！其实，每当我们在揣测咨询者是一些“特别”的人时，都在无意识勾画“他者”的概念。建构一个标准，然后通过划清界限，将自己不想承认不愿看到的，丢到外面去。‘这些问题是这群人身上的，不是我的’。这种贴标签和分类的方式，是人类对立、歧视的根源，通过这种方式，好像感到某种安全、某种优越、某种幸免。但，这样的分类，也牢牢锁住了我们自身，限制我们全面了解自己，阻止人的成长和改变，甚至无法发出求救信号。
心理咨询并不适于所有人。负责任地说，心理咨询其实挺‘挑’来访者的。首先，一个人需要有不错的社会功能，稳定持续的收入，可以支付每周至少一次的咨询费，还要坚持出席每次咨询。其次，这个人需要有足够的自知和自省能力，愿意主动觉察自我，积极在咨询中探索自我。再者，这个人还不能处于危机状态或者自杀自伤的风险之中（如果有则需要危机干预）。我的朋友看了上面几条后感叹：‘功能稳定、有经济能力、主动积极、不冲动不伤害，这标准都够找对象的了’。
简单心理发布的《2020大众心理健康洞察报告》显示，由于目前国家二级证的持有者们普遍缺乏专业训练、执业能力较弱，能够实际从事专兼职心理咨询工作的人员仅3万-4万人，而执业精神科医师仅2.77万人。一个咨询师从系统性的学习训练，到成为较成熟的咨询师，至少要5-10年，而成熟咨询师，依然要不断学习、提升、接受督导和定期培训，这期间精力、时间、财力的投入是一项巨大的工程。相较于我国人口总数，能够适合心理咨询的人，可能真的算“小众”。
那么，低收入、社会功能不足的群体呢？遗憾的是，这方面的缺口和空白非常大。各级医院和社区能吸收转化一大部分，公益组织和热线福利机构也可以消化一部分，更多人的心理需求通过自我调节、查找资讯、阅读相关书籍来获得支持。未来，这方面需要依靠我们的国家建立和投入心理支持的岗位及培训，鼓励更多社区人员参与到心理服务队伍中来，将心理咨询纳入医疗保障体系，改善目前咨询需要全部自费的困局。疫情之下，抑郁焦虑的情绪弥漫，也让我们重新思考人类与痛苦的相处，是否有更多可能。
心理咨询不能改变过去
看到过去，再次体验原生家庭的各种苦，却不能改变过去，那我咨询它干什么？这是很多来访者都会有的疑惑。的确，过去无法被改变（那些声称可以逆转记忆或催眠根除过去的都是不负责的）如果我们仅仅停留在‘父母皆祸害’‘生活将我变成这样’，并不会将我们带向任何地方，挖掘深层的痛苦并非咨询的目的。借用同行的一句话，心理咨询的过程，是去体验过去经历而未经验的部分。
小时候，你碰伤了膝盖，当时的环境不够安全，也没有人进行专业的呵护，这块伤就这么长上了，有时可能跌跌撞撞新伤复旧伤，但就这么长大了。现在，你可能感觉到这个部位隐隐的不舒服，走起路来也时不时受阻，说明这些伤口并没有完全地长好。
咨询的过程，就是在一个足够安全的环境下，由经过专业训练的人，一点一点、小心翼翼地、和你一起重新处理这些伤口。有时候揭开一处，流血流脓，疼痛并非我们的目的，却是必经的过程，太疼了我们可以停下来，停下来也有意义。在你可以承受的节奏中，用你和咨询师的关系去慢慢处理这些伤口，有些部位能够重新长一长。虽然可能一辈子带着疤痕，但经过这个过程，你会更了解自己，也会变得更有力量。过去虽然不能改变，却可以在关系中将影响减弱，进而让人拥有更多自由和选择。
心理咨询不会保证效果
这是多么漫长的一段路啊，多少次，我听到来访说‘这种煎熬多久是个头啊’。踏上心理咨询的路，就像踏上了一条求知求真的自我旅途，咨询师、咨询机构、咨询平台，都无法承诺你这条路最终会达到什么效果。咨询的进程和深度，往往取决于来访者而非咨询师。更多时候，我会陪着来访者在这漫长黑暗的隧道中摸索，我们彼此都不知道什么时候是尽头，我会对来访者说：踮起脚，我能看到隧道尽头有光。
在经年累月的工作中，我亲眼见证了人的蜕变，从刚刚走入咨询室那种呆板、僵化、拧巴和缺乏生气的状态，变得越来越真实、鲜活、灵动、整合。改变在润物细无声的状态下发生，往往过几年一回头，对比曾经那样和现在这般的自己，彼此都很感慨。
心理咨询不一定能成功
我的督导Dr. James Fisch说，在他60多年的临床工作中，始终有两个问题萦绕脑海：In the end, what makes a person change? And what changed? （是什么让一个人改变，又是什么改变了）
他讲过一个个案A女士，A在20多年的咨询中，每次来和走都不打一声招呼，永远坐在离门最近的位置，时间一到立马起身，咨询师请假一次，该来访就会消失一个月，再以各种行动化的方式回到咨询中。20年来，A这些表现并未改变。Dr. Fisch曾将A作为一个失败案例提交给波士顿的一个精神病学研究中心，因为A的人格结构、核心冲突、依恋议题在过去20年中，并没有大的改善。研究中心经过慎重评估，将该个案退了回来，理由是：虽然A在这些方面没有明显变化，但这仍不是一个失败的案例。因为在过去20年中，A不再感到生命无意义或想要自杀了。
心理咨询不一定能成功，甚至在尝试了各种可能后，咨询师和来访者都感到无法达成咨询的愿景。但这种经年累月的陪伴，有着特殊的意义。也许是相伴走了几步，也许是一起走了一段路，有的可能是几年，有的可以是几十年。不论过程长短，咨询师陪伴的时光，两个人相遇的瞬间，渗透进彼此的生命（是的，来访者对于咨询师也是有影响的，不承认这一点关系就不是真实的）而后的岁月里，来访带着咨询师这部分人格，继续走自己的人生。这可能是一个人这一生中最特殊的一段关系，也可能是除父母、配偶外，最深的一段影响。
心理咨询究竟是关于什么的？
如果你看到这里还不打算放弃。那么也许，你真的适合心理咨询。
Patient一词直译过来是病人，但如果我们看看这个词的词根，就会发现它原本的含义‘People who suffers’ （历经痛苦之人），我们都是Patient，不是吗？就像我的来访者说：‘人不是生来有罪，人生来就是受罪的’。在人生皆苦的背景下，心理咨询其实暗含着一种‘内观自己，明达自制’的生活方式。
心理咨询，是关于如何活更好的。
进入咨询的来访者，很多是连滚带爬长大的，伤痕累累却发展出了足够的社会功能。他们可能拥有较好的学习思考力，较强的生存能力，以及看上去不错的关系，甚至可能在某一两个方面有过人之处。但，内心始终有一处是空的，像黑洞一样，无论外在做什么、获得什么，都填不满。这种空，或者说，人生的无意义感，让一个人最终选择去面对自己。所以，相对很多一辈子不愿看清自己的人，走入咨询室的人，是人生的勇士。
我常对来访者说：咨询中的这些收获，最要感谢你自己。是你在过去那样的境遇中，保存了自我；在长大的过程里，发展出了足够的能力；以及在成年后有余力关照自己，是你将自己带入了这间咨询室；选择相信这段关系。也是你，在这么长的时间里，努力了解自己，不断尝试和体验，才使得改变得以发生。而我，只是提供了一个安全的空间，和一段人与人的关系。你让自己证明了，你值得。
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