社会上不时报道哪里又发生骇人听闻人凶杀事件，如多年前报道广州市一患病20多年的精神病患者，突然持刀在街上逢人并砍，死伤多人。还有报道一位精神病患者在天桥上突然抢过一妇女怀中的婴儿一起从天桥上跳下。一患患者多年来声称要自杀，甚至哀求父母协助让其去死，父母已习惯他反复叙述要自杀的事了，有时甚至说你去死，终于有一天他从30层高楼跳下。有一位患者10余年的患者，经常说其母要害他，多次说要与母一起去死，因为讲多了，母亲也不当回事，一天患者把母亲叫到厨房，引爆煤气罐，母子双双死亡，租的房子也被炸坏。有的抑郁症患者出现认知障碍，认为自己在这个世界上很不幸，家人特别是认为子女也跟着他不幸，为了不让子女遭受痛苦，就把子女也杀害，然后再自杀，这叫“曲线自杀”。还有一位大二女生，反复多次自杀，每次都幸亏被人发现并及时制止，一次爬上30层楼，剪断铁丝围栏，正好被拦住，还打的到海边想跳海，多次割伤手臂，多次过量服药等。
那么应该怎样科学地有效地预防精神病患者的自伤自杀和伤人杀人行为呢？
第一，及时发现患者的伤人自伤、自杀的意图。只有及时发现患者有什么意图才能做好防范。患者出现自伤自杀或伤人行为，一般多由幻觉、妄想或情绪障碍引起。幻觉如纪听，听到有声音叫他去死，或者听到的声音说某某是坏人，要去消灭对方等。有的是抑郁，情绪低落，自我评价过低，觉得自己是世上最不幸的人，觉得生不如死，所以悲观自杀。抑郁症自杀，常常有个变化过程，有的开始想死，但还没有下定决心，所以自杀行为往往不甚果断或者犹豫不决。如果没有得到有效的医学干预，随着病情的加重，就有可能成为坚定的自杀者，这时自杀行为非常坚定，很难防范，常被形容为防不胜防，尽管家人采取什么措施难以凑效，此时非常危险。
第二，一旦发现患者有悲观、失望、消极情绪，家人要尽快采取有效措施。主要有：密切观察，周全防范，要有严密措施。对于坚定自杀者，有时要防止“百密而一疏”造成防范不当。坚定自杀者可能会利用一切机会自杀，如走在马路上看见高速而来汽车，可能会毫不犹豫地撞上去，路过高处可能就会纵身一跳，拿到利器可能对自己就是一刀等等。研究发现在凌晨最容易发生自杀，因为抑郁症患者常有睡眠障碍，多有早醒，凌晨醒来，趁夜深人静，家人也大多在睡眠中，此时最易发生自杀。
第三，及时就医，规范的药物治疗。医学干预最重要的是住院治疗。因为只有住院治疗才是系统的治疗。一旦发现家人有抑郁、消极悲观、想死的念头时一定要及时就医，规范治疗。用药一定足量足疗程。足量就是说用药要达到最佳治疗量，有的病人用量虽不多也有效，但仍需适当加量更稳妥。足疗程就是维持用药一定要足够长的时间，一般主张不少于3年，反复发作的则主张终身服用。许多患者疗效不佳，非常重要的原因是没能做到足量足疗程用药有很大关系。还有一点需要家长特别注意的是，如果抑郁症患者在门诊治疗，即在家庭服药需要重视的是：在服药的早期，可能抑郁症状有某种程度的改善，特别是行为有改善而情绪并没有明显改善，很容易发生自杀行为。因为抑郁严重时他的行为也是迟钝的，想自杀都觉得力不从心，但药物有一定效果后，行动力恢复了，而抑郁情绪并没好，仍有想死的念头，此时是最危险的。所以家长千万不要以为药物起效就麻痹大意。
第四，配合心理行为治疗。特别是抑郁症往往发病有一定的心理因素，更需要做心理行为治疗。要针对发病原因进行心理调整、心理疏导。需要对家庭人际矛盾、亲子关系、家庭经济状况等进行心理疏导。提高患者的心理素质，提高应对心理冲突的技巧等等。
第五，微创手术治疗。当大部分抗抑郁药或有精神病性症状的抑郁在抗精神病药物都使用了仍无效的情况下可考虑行脑立体定向术治疗。这少人对于手术为何能治精神病，包括抑郁症、躁狂症、焦虑症等不理解，甚至不少精神科医生都不理解。之所以会发生精神疾病，是由于大脑神经环路功能异常，如递质分泌异常如多巴胺功能亢进、5羟色胺不足等，而药物治疗则主要是与这些神经递质受体相结合，阻断其受体而起到消除其病理神经冲动，从而发挥治疗作用。但因种种原因，如神经环路结构与功能均异常，如神经环路变性、代谢功能增强或降低，药物已经不能发挥作用，而手术则是通过物理作用，用射频仪将其异常的神经环路进行消融，起到与药物相同的作用。这种手术方法，见效快，甚至可以说是立竿见影，病人手术一清醒就可见到效果，如抑郁情绪立即消失，脾气暴躁的立即变得温顺而有礼貌，甚至顽固的幻觉也可立即消失。这一特点是药物治疗不可能见到的。手术靶点都是引发精神疾病的关键部位，如杏仁核主要是引起脾气暴躁和暴力行为的关键点。动物实验发现具有好斗的动物，包括猴王、好斗的公鸡等，将杏仁核切除后原来好斗的“王”就失去了王的霸气和斗志，变得很温顺，不再具有攻击性，做不成王了。因为动物只有具备很强的“好斗”和“攻击性”，才能在同伙的竞争中争夺取胜利，只有打败竞争对手才能成为王者。人类大脑的杏仁核神经团的作用与动物的作用是相同的，凡是脾气暴燥的人杏仁核病理冲动都是很强烈的，所以手术后普遍变得温顺，基本上不再具有攻击性。对于有暴力行为或暴力倾向的精神疾病患者经过规范的药物治疗仍无效的话，只要符合手术适应证的都可考虑手术治疗。这是消除家庭安全隐患的重要的技术手段。
手术治疗的适应证主要有：诊断基本明确；经过规范的药物治疗；病程5年以上；年龄在18岁–60岁间；病情仍严重者。禁忌证主要有：病程不到5年；未经规范的药物治疗；年龄未到18岁或未满17岁，病情特别严重者也可谨慎放宽；有重大躯体疾病或躯体疾病未控制好，血糖血压未控制在请允许范围并未稳定；家属有不合理期望，如要求“断根”等。
晋某，女，26岁，患双相障碍8年，住院治疗到少10次，大部分时间是在精神病院过的，至少一年要住院一次，有时一住就要住半年以上，有时出院不到半个月就复发，重要节假日想回家过节都困难，回家3-5天就复发。抑郁、躁狂交替发作，抑郁发作时消极悲观、厌世，强烈的自杀企图和行为，家人难以防范。躁狂时脾气火暴，伤人毁物，家属经常得向他人赔偿损害，父母经常被她打得头破血流，凶起来比男孩子还凶。3年前在东方医院手术，随访3年来，病情一直稳定，而且还参加了工作，对父母孝敬，对同事彬彬有礼，一直自觉服药，各项心理测评均正常，父母甚为满意。
同济大学附属上海市东方医院南院功能神经科 杨理荣
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