今天天气好，写写体会，想到哪就写到哪。
临床上双相病人对多种常用的心境稳定剂大多有不同程度的治疗效果，所以双相患者通常应首选心境稳定剂治疗，心境稳定剂不仅能控制急性症状，还可预防复发、降低转相和自杀风险。
注：如果患者处于双相抑郁状态，当抑郁不严重时，可考虑单用心境稳定剂治疗；如果抑郁很严重，可考虑选用抗抑郁药物治疗，但通常得联用足够剂量的心境稳定剂，以防转躁。不过，对双相抑郁状态是否该用抗抑郁药物？目前仍有争议，即使患者的抑郁很严重。我个人的临床体会是：因人而异。对双相抑郁，当抑郁情绪好转后，维持治疗期间是否还要用抗抑郁药物？目前专家们的意见比较一致：当抑郁症状好转后要及时撤退抗抑郁药物，我个人的临床体会还是：因人而异。有部分双相病人的抗抑郁药物即使在维持治疗期间也停不下来，一停病人就抑郁加重。
临床上有部分双相障碍患者只对其中某种心境稳定剂治疗有效，这就需要医生仔细去选择。在选用适合病人的心境稳定剂时，大多有线索可依，有规律可循。有位母亲因躁狂发作用奥氮平治疗，很快就出现严重抑郁，经抗抑郁治疗后逐渐替换成单用双丙戊酸维持治疗（1000mg日），目前已稳定多年无发作。后来这位母亲的女儿也出现抑郁发作，混有部分轻躁狂的症状，我一开始就单用双丙戊酸治疗，疗效也好，期间患者自行减药后出现症状波动，加回之前的量后又好转，目前用双丙戊酸维持治疗（500mg日），病情稳定。
儿女选药时参考了她母亲的有效药物，直接用双丙戊酸治疗，这是有线索可依的案例。临床上除了遗传方面的线索外，还有病人的症状特征、性格特征、双相亚型、共病情况（躯体疾病或其它精神疾病）、既往用药反应等可提示选哪种或哪些药物更适合些。
注：即使是母女患同一种病用同一种药有效，但药物起效的剂量还是不一样，这种心境稳定剂的有效剂量不同病人间可以相差几倍甚至十倍以上。
临床上也有没线索可依、没规律可循的，医生只能凭自己的经验和直觉一种一种药物去试用。有父子俩，父亲先患病1年，父亲是双相Ⅱ型，儿子是双相Ⅰ型，他们的治疗方案都是经很多次换药和调药后才确定下来的，期间儿子还因病情波动大住过1次院。目前父亲用米氮平（30mg）加碳酸锂（250mg）维持治疗，儿子用奥氮平（7.5mg）加双丙戊酸（500mg）维持治疗。父子俩的药物治疗方案完全不同，现在父子俩的病情都已稳定几年没反复了。
注：心境稳定剂又称情感稳定剂，标准的心境稳定剂是指符合或基本符合心境稳定剂5个条件的药物，目前临床上最标准的心境稳定剂是锂盐，其次是丙戊酸盐、拉莫三嗪、卡马西平、奥卡西平…。
临床还有一类双相患者，他们不但只对某一种药物有效，且该药不在上述标准心境稳定剂或次标准心境稳定剂范围之内，例如有的症状很典型的双相患者只有用奋乃静才有效，才能维持住；有的症状很典型的双相患者只有用五氟利多才有效，才能病情稳定；有的症状很典型的双相患者只有用舒必利滴注才能控制病情，而维持治疗需要较大剂量的舒必利口服；还有症状很典型的双相患者甚至只有用某种抗抑郁药物（注：抗抑郁药物对很多双相患者来说是心境不稳定剂，余金龙）才能长期稳定病情。临床上若遇到这种情况就很难为病人了，医生通常要试用很多种药或药的组合后才有可能找到病人“特有的心境稳定剂”。这个寻找适合病人药物的过程有时可能需要好几年，这个过程中病情通常会反复加重，不但病人痛苦，他们的家人也要担心受怕。
还有些病人的“心境稳定剂”不是某种药物，而是2种或多种药物的组合，减少其中一种药物，或只是稍减少或稍增加其中一种药物的剂量，病人的病情就会大幅波动或者是复发。如果某患者组合中的药物都不在常用的心境稳定剂范围之内，治疗的难度和疗程就可想而知了。
所以，知道做一个称职的精神科医生也不容易吧！
如果某位患者医生治疗很长时间也没控制住时，也请多给医生一些宽容，多给医生一些信任，医生也想快些治好病人。若遇到超难治的病例，医生可能会剑走偏锋，冒险选药，这时更需要患者和患者家人的理解、信任和配合。医生也需要“支持”，特别是在目前这种医患关系还不是很和谐的大环境下。有的家属当着患者的面拚命追问医生开的药有什么副作用，绝不可伤到她家人一根毫毛似的，各种可能性都要医生即刻详细说出来，有的患者本来就服药依从性差，本来就很不愿吃药，经家属对医生的这一番逼问，患者就更不愿吃药了，医生也怕了，也胆怯了，医生也是人。
我常说，治疗双相情感障碍是最考验医生的经验和定力的，尤其是难治性双相情感障碍。临床上有些特殊类型的双相患者通常不易治疗，如：双相障碍伴偏执型性格特征者（如：过分留意或放大周围人的不友好）、抑郁时暴食者、症状不典型躁狂抑郁混合激越型患者。若遇到这类情况，我个人的临床经验是，医生、患者和家人都要一开始就有长期作战的准备，治疗目标是长远疗效，医生选用心境稳定剂或以心境稳定剂治疗为主的意志要坚定，不要为贪图暂时的快速好转而选药，如果一定要用抗抑郁药物，建议慎之又慎。
从每个病人的心境稳定剂的差异性和特殊性，高度提示双相情感障碍其实不是一种病，而很可能是表现相似但病因不同的多种疾病组成的一个群体。
目前，精神医学对双相情感障碍的诊治，还有很多很多的局限和未知，不只是药物方面还在摸索着前行。
最后，关于如何选用情感稳定剂，还有一个很好的帮手，一个常被临床医生们忽视的临床工具，就是“双相情感障碍治疗指南”，目前国际国内有多个版本，这些治疗指南的编制主要是依据客观的临床研究数据。这些指南对我们临床用药有重要的、方向性的参考意义，尤其是对年经医生,但也不要把指南当成教条，机械性的生搬硬套，因为目前大多数治疗指南都还不尽人意，例如，1、治疗指南主要依据客观的临床研究数据来编制，但精神疾病的药物研究通常会选用不太严重、估计比较好治疗的病人来做试验，因此这样研究得出的数据用于实际临床时可能不是很相符。2、研究结果是一个群体对某种药物某个或某几个固定剂量的平均疗效，很难顾及到病人药物和剂量方面的个体差异性，尤其是特殊的病人。精神疾病跟其它疾病相比有其独特性，例如，某药临床研究对某病无效，但某个病人用这种药时还是有可能疗效很好。3、双相情感障碍是一种疾病、还是一个疾病群或是一个症状群？目前还不清楚，所以对其按一个疾病实体来进行药物治疗研究有难以克服的科学论证方面的缺陷，并且医生对人为的主观的诊断标准的客观准确把握也很难，实际上医生之间诊断的宽严度相差很大，这也会影响到最后研究结果的可比性。4、药物临床研究很多，选用哪些研究来作为编制标准的参考数据，没有统一标准，随意性较大。5、药物临床研究的费用非常巨大，不是有利可图的药，医药公司可能不赞助对其进行研究的费用，导致真正疗效好的药物却可能没有临床研究来提供科学数据。6、如果药物研究的费用和研究人员的劳务费是医药公司提供的，那研究数据就有可能受人为因素的影响。7、如果治疗指南编制的费用也有医药公司赞助的话，那这个治疗指南的科学性和实用性就可能要打折扣。所以，我们在看这些药物研究、论文和治疗指南时，一定要留意它们是由哪个或哪些医药公司提供或赞助费用的，如果是发表在国外的正规期刊上，通常都会公开标明的。
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