物质使用与合并症：安全与协作路径

物质使用与合并症：安全与协作路径（SFBT × MI）

课程定位：本知识卡聚焦如何在物质使用及其常见合并症（抑郁、焦虑、创伤后反应、慢性疼痛、精神病性症状等）情境中，基于证据地整合焦点解决短期治疗（Solution-Focused Brief Therapy, SFBT）与动机性访谈（Motivational Interviewing, MI），在保障安全的前提下，协商减害或戒断目标，并与医疗/社会服务体系开展协作与风险监测。

学习产出：完成本节后，你将能（知识层面）——

• 阐明物质使用、物质使用障碍与合并症的关键概念及严重度语言，对齐 DSM-5-TR/ICD-11 的跨学科沟通框架。
• 说明 MI 的证据基础与 SFBT 的补充作用，掌握可操作的对话微技能（奇迹问句、尺度化、例外探询、赞赏反馈）。
• 在安全优先的原则下，应用 SBIRT（筛查—简短干预—转介治疗）思路与测量知情实践，制定协作化的减害/戒断方案。
• 识别需要转介的高危情境（自杀/他杀风险、过量/戒断风险、精神病性症状、妊娠等），并与医疗/社服系统有效衔接。

一、关键概念与定义

1. 物质使用、物质使用障碍（SUD）与合并症

物质使用：指饮酒、使用烟草、处方药或非法药物的行为，本身不等同于障碍。

物质使用障碍（SUD）：DSM-5-TR 基于 11 项诊断标准（渴求、失控、功能受损、危险使用、耐受/戒断等），按满足条目的数量分为轻度（2–3）/中度（4–5）/重度（≥6）。ICD-11 以“有害使用”“依赖综合征”等框架描述严重度与功能影响。（本课程不开展诊断训练，学习者应理解该语言用于跨专业沟通与转介。）

合并症：SUD 与抑郁、焦虑、PTSD、双相障碍、精神病性障碍、人格相关困难、ADHD、睡眠障碍、慢性疼痛等常共现，彼此交互影响功能与风险。评估与干预需同步关注两端而非“等一端完全稳定再处理另一端”。

2. 减害与戒断目标（Harm Reduction vs. Abstinence）

减害：在暂不完全戒断的情况下，降低风险与负面后果（如减少饮酒量、避免混用/酒驾、携带纳洛酮、使用更安全途径等）。目标需具体、可观察、可放大，并与医疗安全建议一致。

戒断：停止使用特定物质，常见于重度 SUD、合并高危医学状况或来访者明确选择。对酒精/苯二氮卓戒断需警惕危及生命的戒断综合征，必须医疗评估与支持。

3. SBIRT 与测量知情实践

SBIRT：系统筛查（S）、简短干预（BI）、必要时转介治疗（RT）。适用于初级卫生、EAP、学校与社区场景，可与 SFBT 的目标化与任务化高度兼容。

测量知情实践：以量表/简短问卷定期监测风险与进展（如 AUDIT、ASSIST、DAST、渴求量表、PHQ-9、GAD-7），并在会谈中用尺度化转译为共同语言。

证据与标准来源：Miller & Rollnick (2013)；APA (2022, DSM-5-TR)；WHO (2019, ICD-11)；De Jong & Berg (2013)；Trepper et al. (2010)；Franklin et al. (2012)。

二、证据综述与立场声明

1. MI 的证据强度

MI 在物质使用与健康行为改变领域有充足随机对照证据，能有效提升改变动机与承诺语言，改善短中期结果，适合与其他取向结合。（Miller & Rollnick, 2013）

2. SFBT 在 SUD 的证据概况

系统综述与元分析显示，SFBT 在抑郁、焦虑、学校与家庭议题总体呈中等积极效应；在 SUD 领域的证据较为有限但趋势积极，常以短程、目标化的方式改善功能与依从性。（Gingerich & Eisengart, 2000；Kim, 2008；Franklin et al., 2012）

立场：在 SUD 情境中，将 SFBT 作为动机与行动的结构化载体，与 MI、医学管理（含可能的药物治疗）及社会支持协作，是基于证据的可行路径。

3. 组合使用的合理性

• MI侧重引出“改变谈话”（DARN-C），降低抵抗；
• SFBT将动机转译为最小可执行步骤（例外、奇迹、尺度化、下一小步），并通过赞赏与反馈巩固。

稳健结论：MI 在 SUD 的有效性证据充分；SFBT 的总体效应为中等、跨议题适用，在 SUD 领域仍需更多高质量研究。整合应用符合 EBPP 对“最佳证据—临床专长—来访者偏好”之整合原则。（APA, 2006；Franklin et al., 2012）

三、安全优先：快速风险筛查与分级路径

1. “STOP”四要点快速筛查

• S = Suicide/Self-harm：近期自杀意念、计划、手段可得性、自伤史、保护因素。
• T = Toxicity/Overdose：过量风险（阿片类、酒精与苯二氮卓合用、兴奋剂高剂量/混用）。
• O = Orientation/Psychosis：意识混乱、定向障碍、幻觉妄想；兴奋剂诱发精神病性症状。
• P = Pregnancy/Physical risk：妊娠、癫痫史、肝心肺疾病、酒精/苯二氮卓戒断风险、传染病暴露。

任一项阳性均优先进行医学评估与安全处置；心理会谈以风险沟通、支持与转介协调为主。

2. 需要转介/联合管理的情形

• 重度酒精或苯二氮卓使用，存在戒断危险征象（震颤、出汗、焦躁、意识改变、癫痫史）。
• 阿片类使用存在过量风险或既往过量史；未配备纳洛酮。
• 兴奋剂（甲基苯丙胺、可卡因）相关的精神病性症状、严重心血管风险。
• 自杀/他杀风险中高水平；妊娠期物质使用；严重躯体合并症。

风险语言与分级依据：APA (2022, DSM-5-TR)；WHO (2019, ICD-11)。

四、协作式会谈流程（SFBT × MI × SBIRT）

• 步骤1｜建立合作与告知同意：简要说明取向与边界，确认保密与例外，阐明安全优先与转介可能性。（APA Ethics, 2017）
• 步骤2｜筛查与初步分级：使用 AUDIT/ASSIST/DAST 与 PHQ-9/GAD-7；同步进行 STOP 风险探询。
• 步骤3｜引出改变动机（MI）：开放式提问、反映、摘要，聚焦 DARN-C；使用 0–10 准备度尺。
• 步骤4｜目标化（SFBT）：将问题叙事转译为有用目标（具体、可观察、来访者主导、可放大）。
• 步骤5｜奇迹问句与证据化：描绘“目标达成后”的细节与可见迹象，确定下一小步。
• 步骤6｜例外探询：找出“使用更少/没有使用/风险降低”的时刻，抽取可复制脚本。
• 步骤7｜赞赏与任务：给予具体、真诚、与目标相连的赞赏；共创低成本、可观察的实验性任务。
• 步骤8｜协作与随访：与医生/社工/家人对齐信息（经同意），用尺度化与量表监测进展，必要时调整路径。

示例对话片段

MI→SFBT桥接

• 咨询师（MI反映）：“听起来周末饮酒一方面帮你放松，另一方面第二天的心慌让工作更吃力。”
• 咨询师（准备度尺）：“在0–10分里，你现在多想改变周末饮酒？为啥不是更低？”
• 来访者：“大概5分吧。不是3，因为这周领导点名了，我怕再迟到。”
• 咨询师（SFBT目标化）：“如果下周一能精神一点，对你意味着什么？我们能看到哪些小迹象？”
• 来访者：“也许周日不喝到断片，晚上11点前睡。”
• 咨询师（下一小步）：“从5到5.5，需要发生哪件最小的事？哪些人或提醒能帮助你做到11点前睡？”

五、核心技术微技能（物质使用场景的适配）

1. 奇迹问句（安全适配版）

范例：“假如今晚出现一个小小的奇迹，并不是你再也不想喝，而是你可以更容易地做出对自己更安全的选择。明早起床，哪些细节会让你知道这个小奇迹发生了？”

要点：避免“全或无”的绝对语言；强调可观察细节（喝水量、回家路线、关机/断开群、睡前仪式）。

2. 尺度化评分

• 使用量/风险尺：0=最高风险，10=最安全的一周。
• 准备度/信心尺：0=完全不准备/没信心，10=完全准备/有信心。
• 追问：“为何不是更低？”“上0.5分需要哪些小事？”“谁会第一个发现分数上升了？”

3. 例外探询

聚焦“使用更少或避免高风险”的时刻：谁在场？做了什么？触发和支持是什么？如何复制到下一个周末/夜晚？

4. 赞赏与正向回馈

结构：“我注意到…（具体行为）→这说明…（能力/价值）→这有助于…（目标）→下一步可尝试…（小任务）”。

5. 与 MI 的技术耦合

• Elicit–Provide–Elicit：先询问已有知识→征得同意提供信息（如过量风险、纳洛酮）→再询问其看法与可行下一步。
• 反映改变谈话：优先反映“原因/能力/承诺”语句，再用 SFBT 将其转译为具体下一步。

技术来源：De Jong & Berg (2013)；Trepper et al. (2010)；Miller & Rollnick (2013)；SFBTA (2013)。

六、实操工具包（测量与记录）

• 筛查/评估：AUDIT（酒精）、ASSIST（多物质）、DAST（药物）、渴求量表（如 PACS）、PHQ-9、GAD-7。
• 过程/联盟：ORS/SRS（反馈性治疗，监测功能与联盟）。
• SFBT式进展笔记：目标表述（行为化）→尺度分数与变化证据→例外/资源→任务与家庭/生态支持→风险复评→协作与转介记录。
• 安全计划：个人预警信号→去处与人→危机热线/本地急诊→家属告知与纳洛酮获取（如适用）→随访时间。

七、案例（贴近本土情境）

案例1｜在校大学生：周末酗酒与焦虑

背景：大三男生，小组聚会常饮至断片，周一晨间焦虑、迟到。AUDIT=12；PHQ-9=7，GAD-7=8，无自杀意念。

干预要点：MI 引出“避免迟到、保研竞争”的价值；SFBT 将目标化为“周日23:00前入睡、最多2杯、喝酒间隔配水≥3杯”。尺度化（安全尺从3到4）。安排任务：与室友约定23:00关灯、聚会前定闹钟、携带500ml水瓶。下次随访用 ORS/SRS 与 AUDIT-简短追踪。

结果：两周后自报“断片0次”，安全尺上升至5.5；提出尝试“无酒周日”。

案例2｜外卖骑手：甲基苯丙胺与失眠偏执（需转介）

背景：近两月夜班前吸食提神，近一周出现被跟踪感、失眠48小时。ASSIST 兴奋剂风险高，自述“有时觉得有人要害我”。

行动：STOP 中“O”阳性，判断高危。与当事人合作联系急诊精神科评估；说明保密例外与安全优先。稳定后返回门诊时，使用 SFBT 目标化“连续睡满6小时”“避免夜班前的高强度刺激”，探索“无使用但效率尚可”的例外（白天排班、咖啡替代、团队支援）。

案例3｜年轻母亲：苯二氮卓依赖与惊恐

背景：产后一年，因睡眠与惊恐发作自行加量使用安定，出现晨起嗜睡、照料婴儿困难。存在潜在戒断风险。

协作：联络精神科与全科医生进行药物评估与安全减量计划（由医师负责）。SFBT 聚焦功能目标：“早晨7点前能起床、单独照护20分钟”，例外探询到“无手机蓝光、睡前热水澡有效”。任务：两周坚持睡前仪式，设“惊恐应对卡片”；家庭层面邀请伴侣承担夜间一次喂奶。尺度化追踪“早晨功能尺”。

案例4｜慢性疼痛与阿片类处方滥用的办公室职员

背景：腰痛三年，阿片类处方超量续用，报告“工作效率低、情绪低落”。可能存在药物使用相关风险与抑郁。

路径：与疼痛科/精神科联合评估（药物管理与非药物镇痛）。SFBT 将目标化为“下午2–4点的专注工作时段达成90分钟无中断”。例外探询：物理治疗后两天用量降低且效率提高。任务：预约物理治疗；设立“90分钟番茄钟+短走动”。PHQ-9 与渴求刻度纳入随访。

八、常见误区与纠正

• 误区1：只做积极语言，不碰风险 → 纠正：SFBT 并不回避风险；先安全分级与必要转介，再进行目标化与资源放大。
• 误区2：强迫戒断目标 → 纠正：遵循自主与协作；在充分告知风险后，与来访者共同选择减害或戒断路径，并定期复评。
• 误区3：忽视医疗价值（药物治疗/解毒） → 纠正：对酒精、阿片、苯二氮卓等，医学评估是关键；咨询师应促进转介与协作，不替代医学决策。
• 误区4：把复吸等同失败 → 纠正：复吸是行为改变过程的一部分；用例外探询与功能分析提炼“有效的部分”，更新下一步。
• 误区5：忽视合并症 → 纠正：常规化筛查抑郁/焦虑/创伤症状；必要时多学科协作。

九、文化与系统协作要点（本土化视角）

• 家庭参与：在获得同意的前提下，动员家庭支持执行“减害仪式”（如晚间回家提醒、现金管控、设定门禁）。
• 工作与学校场景：以可观察绩效/出勤为目标语言，便于与班主任/HR/EAP对齐。
• 社区与社服：连接本地社工站、社区康复资源、互助同伴小组；遵循本地法律法规与机构流程。
• 污名敏感：采用非评判语言，强调“功能与安全”。

十、伦理与边界（APA EBPP 与伦理指引）

• 胜任力：识别自身边界；对高危 SUD、复杂合并症需督导与转介。（APA Ethics, 2017）
• 告知同意：说明取向、保密与例外（风险、法律要求）、转介可能、在线隐私。
• 多文化与自决：尊重价值与偏好；避免强制性目标设定。
• 记录与数据安全：仅记录必要信息；遵循机构与法律规范。

十一、进阶整合与实践清单

1. 10步实践清单

1. 完成告知同意与风险例外说明。
2. 实施 AUDIT/ASSIST/DAST 与 STOP 快筛。
3. 用 MI 引出改变动机与价值。
4. 将目标行为化为“有用目标”。
5. 奇迹问句描绘达标后的可见迹象。
6. 尺度化当前安全/准备/信心，并追问上升0.5分的最小条件。
7. 例外探询，提炼可复制脚本。
8. 赞赏与任务：低成本、可观察、来访者自选。
9. 与医疗/社服协作，必要时转介；制定安全计划。
10. ORS/SRS 与风险复评；文档化进展与下一步。

2. 任务菜单（示例）

• “两杯上限”卡+交替饮水；聚会前设离场闹钟。
• “无酒日”实验（例如每周日）；替代活动清单（夜跑、桌游、电影）。
• 睡前例行：热水澡、30分钟无屏幕、固定熄灯。
• 危机备用联系人与路线（含急诊/热线）。
• 与家人约定“关键字提醒”以中断冲动。

十二、小结与自测要点

• SFBT 在 SUD 场景的价值在于将动机转化为具体、可放大的行动；MI 帮助引出并巩固改变动机。
• 安全优先：任何 STOP 阳性—先医学评估，再谈目标与任务。
• 以测量知情贯穿：AUDIT/ASSIST/DAST + PHQ-9/GAD-7 + 尺度化 + ORS/SRS。
• 与 DSM-5-TR/ICD-11 的严重度语言对齐用于沟通与转介，而非自行诊断。
• 常态化家庭/生态协作，减少污名、提高依从性。

参考与依据（精选）

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., Text Revision; DSM-5-TR). APA Publishing.

American Psychological Association. (2006). Evidence-based practice in psychology. American Psychologist, 61(4), 271–285.

American Psychological Association. (2017). Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct.

De Jong, P., & Berg, I. K. (2013). Interviewing for Solutions (4th ed.). Cengage Learning.

de Shazer, S. (1991). Putting Difference to Work. W. W. Norton.

Franklin, C., Trepper, T., Gingerich, W., & McCollum, E. (Eds.). (2012). Solution-Focused Brief Therapy: A Handbook of Evidence-Based Practice. Oxford University Press.

Gingerich, W. J., & Eisengart, S. (2000). Solution-focused brief therapy: A review of outcome research. Family Process, 39(4), 477–498.

Kim, J. S. (2008). Examining the effectiveness of solution-focused brief therapy: A meta-analysis. Research on Social Work Practice, 18(2), 107–116.

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2013). Motivational Interviewing: Helping People Change (3rd ed.). Guilford Press.

Solution-Focused Brief Therapy Association (SFBTA). (2013). Core Competencies of SFBT Practitioners.

Trepper, T. S., McCollum, E. E., De Jong, P., Korman, H., Gingerich, W., & Franklin, C. (2010). Solution-Focused Brief Therapy Treatment Manual for Working with Individuals.

World Health Organization. (2019). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11).