风险识别与分级管理：自杀与精神病性

风险识别与分级管理：自杀与精神病性（SFBT视角下的危机优先与安全桥接）

本知识卡面向心理咨询师与心理学专业学习者，提供基于证据的自杀风险与精神病性症状的快速识别、分级管理与转介要点，说明在焦点解决短期治疗（SFBT）框架中如何把安全置于首位，并以目标化、资源化语言协助稳定与过渡。核心原则：安全优先、跨学科协作、测量知情、文化敏感、记录规范。

学习目标

• 准确定义并区分自杀相关概念、精神病性症状及相关临床“红旗”信号。
• 掌握基于证据的简明评估路径：询问要点、危险性与保护因素整合、风险分级与处置。
• 在SFBT取向下，知道何时暂停常规技术（如奇迹问句），转入危机干预与转介；何时与如何回到以目标为中心的微小改变与安全计划。
• 理解与DSM-5-TR/ICD-11语言的对齐，规范记录与告知同意的保密例外。

为何在SFBT课程中强调本主题

SFBT强调“有效即足够”的短程与可行改变。但当出现自杀高风险或精神病性症状时，首要任务是安全与医学评估。SFBT的合作与目标化语言可以用于危机后的稳定阶段（如安全计划的微步骤、保护性因素的放大、尺度追踪），但不能替代系统化的风险评估与医学转介。

一、关键概念与证据快照

术语与定义（对齐DSM-5-TR/ICD-11）

• 自杀意念：有关主动结束生命的想法，从被动（“如果我不在了就好了”）到主动（有具体计划与意图）有不同强度。
• 自杀计划/意图/手段：计划的具体性与可行性、意图强度、获取致命手段的便利性是急性风险评估关键。
• 既往自杀企图：最稳健的未来风险预测因子之一。
• 非自杀性自伤（NSSI）：不以致死为目的的自伤行为；与自杀风险相关但不等同。
• 精神病性症状：妄想、幻觉、思维/言语紊乱、明显行为紊乱或紧张症；可见于精神分裂谱系、情感性障碍伴精神病性特征、物质/躯体因素所致等。
• 急性高危信号（红旗）：具备可行计划与手段、强意图、不可接触的绝望/激越、指令性幻听（尤其命令自/他伤）、严重紊乱与自我照料缺失、近期企图、严重物质中毒等。

证据要点

• 自杀风险预测的总体准确度有限，单一风险因子或量表难以可靠预测个体结局，需综合多源信息与动态评估（Franklin et al., 2017）。
• 评估自杀不会增加自杀风险，主动询问是安全且必要的（Dazzi et al., 2014）。
• DSM-5-TR将“自杀行为”（Suicidal Behavior Disorder）列为需进一步研究的实体；临床上应关注共病（抑郁、物质使用、精神病性症状）与情境压力（APA, 2022）。
• ICD-11提供精神病性障碍、物质所致精神障碍的诊断语言，利于跨专业沟通与分级照护（WHO, 2019）。
• 分级照护与安全计划干预（如Stanley-Brown模式）可降低后续自杀行为风险，建议在危机后快速实施并随访（Stanley & Brown, 2012）。

二、自杀风险的快速识别与分级路径

评估总则（与SFBT整合）

• 先安全后技术：出现急性高危信号时，暂停奇迹问句/深度例外探询，转入结构化风险询问与转介。
• 直接、清晰、无评判：用开放而直接的语言询问意念、计划、手段与意图；避免模糊与回避。
• 动态、情境化：风险是动态的，结合近期变化（丧失、疾病、法律/学业事件）、物质使用、社会孤立与保护性因素。
• 测量知情：可用简短量表筛查并追踪（如C-SSRS、ASQ、PHQ-9第9题），但不单独用于处置决策。
• 合作与自决：在不危及安全的前提下，邀请来访者参与安全计划与下一步选择，提升可行性与依从性。

五步评估（参考SAFE-T框架，结合SFBT语言）

1. 识别风险因素：既往企图、精神障碍/物质使用、绝望/激越、指令性幻听、近期重大应激、致命手段可及性、社会隔离、慢性疼痛等。
2. 识别保护因素：家庭/同伴支持、照顾责任、宗教/价值观、问题解决技能、治疗联盟、可获得的帮助。
3. 直接询问当前风险：意念（频率、持续性）、计划（具体性、时间、地点）、手段（可得性）、意图强度、准备行为、饮酒/药物、近24–72小时变化。
4. 风险分级与处置：综合1–3步信息，决策低/中/高风险与对应行动（见下表）。
5. 记录与随访：记录关键要素、告知同意与保密例外、协商的安全计划、转介与沟通、复评时间点。

面向实践的提问脚本（示例）

• 筛查开场：“我会直接问几个与安全相关的问题，以便共同制定最合适的支持。最近有过想死的念头吗？”
• 具体化：“这些想法多久出现一次？每次大约持续多久？”“是否考虑过具体的方式？”“相关的物品/药物现在是否容易拿到？”
• 保护因素：“在最难的时候，什么让你坚持到了现在？”“谁的陪伴对你最有帮助？”
• 尺度化（适用于非急性）：“0到10分，0表示最不安全，10表示很安全，现在你在几分？为什么不是更低？”“上升0.5分，需要哪一个最小的步骤？”

安全计划要点（危机后SFBT桥接）

• 识别个体化预警信号与自我安抚方法（如呼吸、离开触发情境）。
• 列出可联系的人与专业资源（依据机构预案与本地资源），明确优先顺序与联系方式。
• 限制致命手段（药物锁盒、家属保管、环境安全）；记录已采取措施与责任人。
• 将目标拆分为最小可行步骤（SFBT风格）：例如“今晚22:00前把家中散装药物放入上锁盒子，由姐姐保管”。
• 约定复评时间与方式，使用简短量表追踪（如C-SSRS短表；PHQ-9第9题变化）。

案例A（大学生，低-中度风险，SFBT安全桥接）

小林，19岁，大一，新环境适应困难，近两周有被动性意念（“消失就好了”），无计划或手段准备。PHQ-9第9题=1。其母每晚视频通话，舍友关系尚可。

• 评估：无具体计划/意图；保护因素存在；无物质使用。
• 处置：门诊层面安全计划+SFBT微步骤（联系班导师；每晚固定时间与母亲通话；加入社团一次做观察任务）。
• SFBT对话：尺度7/10；“为何不是更低？”→“因为还有社团报名想试试”；任务→“本周完成一次报名并观察心情变化，记录1个有效细节”。
• 随访：1周后复评，若恶化则升级处置。

案例B（农村来访者，高风险，立即转介）

张先生，45岁，债务压力，今晨独处，表述已选定方式（农药），家中有存放，语速缓慢、绝望，最近饮酒增多，拒绝保障承诺。

• 评估：具体计划+可及手段+强意图；高危。
• 处置：立即启动机构危机流程；劝离手段并由家属暂管；联系急救/急诊精神科；在安全移交前保持陪伴；按规定通知家属。
• SFBT应用边界：不使用奇迹问句；可用简短稳定化语言（“我现在会陪着你，直到安全的专业团队接手”）。

常用工具（筛查与追踪，不单独决定处置）

• C-SSRS（哥伦比亚自杀严重度评估）：分层询问意念/行为，适合初筛与随访。
• ASQ（Ask Suicide-Screening Questions）：医疗环境的超简短筛查。
• PHQ-9第9题：抑郁筛查中的自杀意念条目，用于风险线索与趋势监测。
• 提示：量表不能“预测”个体结局，需与临床判断、情境信息整合。

常见误区与澄清

• 误区：“谈自杀会把想法‘说出来’更危险。”→证据不支持，恰当的评估不会增加风险，反而有助于识别与干预。
• 误区：“SFBT只谈解决，不谈风险。”→错误。当涉及安全，SFBT从属于危机流程；稳定后才回到目标化微步骤。
• 误区：“量表分高=一定会自杀。”→错误。风险预测存在基率限制，应多源信息+动态复评。

三、精神病性症状的识别、限度与转介

识别与区分

• 核心症状：妄想（被害、被控制等）、幻觉（多为言语性）、思维/言语紊乱、行为紊乱或紧张症、阴性症状（意志缺乏、情感平板）。
• 病因谱系：精神分裂谱系障碍、重性抑郁/双相障碍伴精神病性特征、物质/药物所致（如甲基苯丙胺）、器质性障碍（癫痫、感染、代谢等）。
• 文化考量：区分文化/宗教背景中的常见信念与固定妄想；必要时使用文化公式化访谈（CFI）并寻求跨文化咨询。

急性红旗（需快速医学评估/转介）

• 指令性幻听促发自/他伤；强被害妄想导致报复/逃避行为；严重思维/行为紊乱导致自我照料失败。
• 合并高风险状况：近期自杀/他杀意念与计划；物质中毒/戒断；产后数周内起病；快速恶化的兴奋/激越。
• 显著意识状态改变（可能为谵妄/器质性原因）。

会谈策略与SFBT整合（稳定期）

• 危机期：以安全与医学评估为优先；避免争辩妄想内容；使用简短、具体、可验证的信息；保持环境低刺激；联系家属与应急资源。
• 稳定早期：与精神科协作，采用SFBT的微目标与尺度追踪，如“本周三前按医嘱服药满7/7天”“当声音出现时用的最有效策略1件事”。
• 家庭参与：以合作式目标语言对齐支持者的角色（提醒服药、陪同复诊、触发情境监测），减少指责循环。

案例C（可疑首发精神病，快速转介+支持性SFBT）

李同学，18岁，军训后失眠两周，称“有人监视宿舍”，夜间听到“有人议论我”，课堂难以集中，学习功能显著下降。无明确自杀意念。

• 评估：可能的精神病性体验+功能受损；需排除物质/器质性。
• 处置：尽快精神科评估（早期干预团队）；与家长沟通并安排陪同；咨询师保持联系以支持依从性与减压。
• SFBT桥接：尺度“就医准备度”与“服药可行性”；微步骤如“明天上午完成挂号并携带既往检查单”。

案例D（物质所致精神病性，高危）

黄先生，27岁，近月断续吸食冰毒，出现强被害感与夜间听见“有人要抓他”，持刀在家警戒。伴冲动易怒。

• 评估：物质所致精神病性高度可疑，存在对他人潜在风险。
• 处置：立即联系应急与医疗资源；家属暂时撤离危险物品与避免刺激；入院评估与戒治。
• SFBT应用边界：危机中不使用技术性提问；稳定后可用目标化语言支持戒断计划与社会支持重建。

筛查工具与提示

• PQ-B/PRIME Screen：精神病风险状态社区筛查工具；阳性提示需进一步专科评估，非诊断。
• BPRS/PANSS：症状量化用于专科随访，非一线快速筛查。

四、分级照护与协作路径（SFBT在路径中的定位）

• Level 0–1：低风险/稳定期——门诊+自助资源；SFBT用于目标化安全计划、放大保护因素、微行动与进展追踪。
• Level 2：中度风险/功能受损——密集随访与家庭参与；必要时精神科评估；SFBT支持依从与生活节律重建。
• Level 3–4：高风险/急性精神病性——急诊/住院与专科治疗；SFBT暂停；稳定后再进入整合式短程干预。

与DSM-5-TR/ICD-11语言的桥接

记录中使用诊断/风险语言与他学科沟通（如“重性抑郁障碍，严重度中-重，伴被动自杀意念；无计划/无手段”或“疑似首发精神病性障碍，需排除物质/器质性”），而在会谈内与来访者保持目标化语言（“让明天更安全的第一步是什么？”）。

五、记录规范、伦理与远程场景

记录要点（SFBT式进展笔记融合风险要素）

• 主诉与功能：用可观察语言描述。
• 风险评估：意念/计划/手段/意图、既往企图、保护因素、量表结果（如有）。
• 临床判断与分级：低/中/高及依据。
• 处置：安全计划、转介/会诊、家属沟通、应急措施、随访安排。
• 同意与保密例外：危及本人/他人安全时的信息共享范围与理由。

伦理与胜任边界

• 遵循告知同意与保密例外：当存在迫切危险时可为安全共享必要信息，事后向来访者解释。
• 不在胜任范围内处理急性精神病性或高危自杀个案；应按照机构流程转介并寻求督导。
• 避免在未经稳定的高危状态下实施深度回溯或挑战性技术。

远程/在线会谈的特别注意

• 开场核验来访者实时位置、应急联系人与就近急救资源；平台加密与隐私告知。
• 为高风险个案设定“掉线预案”（未响应即联系某联系人/应急服务）。
• 屏幕共享尺度与安全计划模板，明确执行者与时限。

六、SFBT微技术：从危机到稳定的“安全优先”应用

• 目标语言转换：从“我不想活了”→“今晚过得更安全的三个迹象是什么？”
• 例外探询（稳定后）：“什么时候这些冲动稍微轻一点？那时你做了什么/谁在场？”
• 赞赏与回馈：具体化与目标相连（“你能在强烈情绪下拨打求助电话，这显示了你在保护自己的能力”）。
• 尺度化追踪：将“安全感/希望感/服药依从”做0–10评分，用“为何不是更低”“+0.5需要什么”引导最小可行步。

微对话示例（稳定后，低-中风险）

咨询师：0–10分的安全感你在几分？来访者：4分。咨询师：是什么让它不是2或3？来访者：我把刀具放到邻居那了。咨询师：太好了，哪一个最小的下一步可以让它到4.5？来访者：把剩下的药交给姐姐保管，今晚之前。

七、常见难点对比与应对

• 难点：来访者否认风险但线索矛盾（如“没事了”，却整理遗物）。
  应对：温和指出不一致，回到具体证据与可观察行为；必要时联系第三方核实（遵循伦理）。
• 难点：家庭“羞耻”与隐瞒精神病性症状。
  应对：使用非污名化语言强调可治疗性与安全优先；提供家庭教育材料与参与方式。
• 难点：农村致命手段（农药）易得。
  应对：与家庭协作实施环境限制（加锁/集中保管/移除），并记录执行责任人与时间。

八、快速清单（便携版）

自杀风险五问

• 是否有想死？频率/持续时间？
• 是否有计划？具体到何时何地？
• 是否有可及手段？是否已准备？
• 是否有过去尝试？何时/方式/致命性？
• 现在谁/什么在帮助你坚持？今天能做哪一步更安全？

精神病性红旗六项

• 指令性幻听（含自/他伤内容）
• 固定被害妄想伴危险行为
• 严重思维/行为紊乱或自我照料失败
• 物质中毒/戒断背景
• 产后急性起病
• 意识状态改变（谵妄可能）

九、参考与延伸阅读

• American Psychiatric Association. (2022). DSM-5-TR. APA Publishing.
• World Health Organization. (2019). ICD-11.
• Franklin, J. C., et al. (2017). Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 143(2), 187–232.
• Dazzi, T., et al. (2014). Does asking about suicide increase suicidal ideation? A meta-analysis. Psychological Medicine, 44(16), 3361–3363.
• Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety Planning Intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–264.
• SAMHSA. (2020). SAFE-T Pocket Card: Suicide Assessment Five-Step Evaluation and Triage.
• De Jong, P., & Berg, I. K. (2013). Interviewing for Solutions (4th ed.).
• Trepper, T. S., et al. (2010). SFBT Treatment Manual for Individuals.
• APA (2017). Ethical Principles and Code of Conduct; APA (2006). EBPP Policy Statement.

十、结语

当面临自杀或精神病性风险，咨询师的首要职责是识别、分级与安全转介。SFBT并不回避风险，而是在危机管理的基础上，以目标化与资源化语言协助来访者落实“最小可行的安全步骤”，并与医疗体系协作，支持稳定与功能恢复。