“问题并非人”与非病理化立场

“问题并非人”与非病理化立场

知识卡简介：本卡阐释叙事疗法的核心伦理与技术——将“问题与人分离”（externalizing）与“非病理化立场”。该立场旨在降低来访者的羞耻与自责，恢复尊严与能动性；操作上通过给问题命名、绘制其影响、澄清来访者立场与价值来推进会谈。依据：White（2007）；White & Epston（1990）；APA 伦理守则之非伤害与尊重原则。

• 面向对象：心理咨询师、婚姻家庭咨询师、心理学专业学习者与支持性岗位人员。
• 学习产出：理解理论与伦理基础；掌握外化对话的结构化流程；能在不同文化与情境中灵活运用；识别并避免常见误区；与跨专业记录沟通保持一致。

一、核心概念与伦理定位

1. 概念定义

“问题并非人”（The person is not the problem; the problem is the problem）指在语言与关系上将问题与个体身份分离，以避免将问题本质化为“我是什么”，转而把它视作“我正与什么打交道”。

• 外化（Externalizing）：把困扰命名为一个可被观察、对话与协商的对象（例如把“抑郁”称为“灰雾”、把“过度自我苛责”称为“内心审判官”）。
• 非病理化立场：避免将个体的痛苦完全归因于固有缺陷或标签；转向情境、关系与文化话语层面的理解，承认人的多重与发展中的身份。

理论依据：White, M. (2007). Maps of Narrative Practice；White & Epston (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends；APA Ethical Principles（非伤害、尊重、公正）。

2. 伦理意义

• 降低羞耻与自责：将注意从“我不好”转向“这个问题如何影响我及我所在的关系/文化场域”。
• 恢复能动性：通过辨识例外与价值，支持来访者做出与其首选身份一致的行动。
• 权力敏感：识别性别、阶层、年龄、地域与“面子/孝道”等话语如何放大问题影响。

伦理与多元文化依据：APA（2017）多元文化指南（情境、身份与交叉性视角）；ACA（2014）与AAMFT（2015）伦理守则（胜任、知情同意、保密、避免伤害）。

二、理论根基与证据现状

1. 理论根基（坚实部分）

• 后结构主义与社会建构主义：意义在关系与话语中共构；语言不仅描述现实，也塑造现实（Freedman & Combs, 1996）。
• 权力/话语：日常与制度话语（例如“内卷”“完美母职”）会界定“问题”的边界与羞耻感（受福柯启发）。
• 身份为叙事过程：个体通过对事件的解释连缀为“故事线”，其中可包含被忽略的“独特结果”。

2. 证据与争议（循证视角）

• 临床研究：成人抑郁随机对照试验显示叙事疗法可改善症状并提升能动感（Vromans & Schweitzer, 2011）。
• 综述与手册：叙事疗法在关系与意义建构方面的贡献得到广泛讨论（Angus & McLeod, 2004），但总体实证积累较CBT少、研究异质性较高。
• 与证据为本实践对齐：可通过常模化或超短量表（ROM/FIT）进行结局监测，结合来访者偏好与临床专业判断（APA, 2006）。

稳健之处：技术与伦理框架、可操作流程、与多元文化伦理的契合。仍在发展之处：大样本、多中心试验与机制研究；特定人群与合并症的边界条件。

三、外化对话的结构化流程

步骤总览（White, 2007）

• 步骤1：命名问题（去病理、可商议、贴近来访者语言）
• 步骤2：影响绘图（问题如何影响生活领域、关系与价值）
• 步骤3：立场澄清（来访者对问题的态度、期望与首选身份）
• 步骤4：独特结果（识别曾经不同于问题脚本的时刻）
• 步骤5：再著述（把行动上升为价值与身份层面的新叙事）
• 步骤6：见证与巩固（治疗信、外部见证、日常仪式化）

提问脚手架（由具体到抽象）

• 具体感知层：最近一次“它”出现时，你的身体/行为发生了什么？
• 情境化层：它更容易在什么时间、地点、与哪些人相处时出现？
• 影响层：它对你学业/工作/亲密关系的具体影响是什么？
• 价值层：这些影响碰到了你最在乎的什么（例如尊重、合作、独立）？
• 立场层：如果用一个态度词形容你对“它”的立场，会是什么？
• 身份层：当你按照价值行事时，你像是一个怎样的人？谁能见证这一点？

脚手架参考：Vygotsky 最近发展区；White（2007）“行动景观—身份景观”的过渡。

四、中文语境的案例与对话示范

案例A：高校学生的“内卷警报器”

背景：大一学生小林，成绩不差，但总感到“落后”。常刷排名群，睡前脑海里充满比较与焦虑。

命名：与来访者协商，将体验命名为“内卷警报器”（而非“我太差”）。

对话片段：

• 师：最近一次“警报器”很响的时候，发生了什么？
• 来：昨晚群里有人发了竞赛获奖，我就开始刷。
• 师：它常在什么情境响起？
• 来：看到别人进步快的时候。
• 师：当它响起，会对你的身体和选择带来哪些影响？
• 来：心跳快、睡不着、临时改了今天的学习计划去刷信息。
• 师：这些影响碰到了你看重的什么？
• 来：我其实更想稳步学好基础，不想被牵着走。
• 师：这听起来像是你重视“稳扎稳打”和“自主”。在最近一周，有没有哪个时刻你让“警报器”小一点？
• 来：前天我关了手机，按自己的计划学了两个小时。
• 师：如果把这个时刻命名为一个标题，你会怎么叫？
• 来：“我来掌舵的夜晚”。

再著述：把“我来掌舵”连结为身份陈述（我重视自主与长期主义的人），并邀请一位室友作为见证者，记录“掌舵”时刻的细节与体验。

案例B：新手妈妈与“完美母职规训”

背景：产后半年，王女士因长辈与社交媒体的多重期待感到焦虑与自责。

命名：“完美母职规训”（借用社会话语）而非“我不合格”。

对话片段：

• 师：这套“规训”最常以哪些话出现？
• 来：“母乳才是好妈妈”“孩子不能哭”。
• 师：当它们出现时，你在价值上受到什么挑战？
• 来：我其实更想做“温柔而不完美”的妈妈，允许自己休息。
• 师：谁能成为这个价值的见证者？
• 来：伴侣。他看到我累时仍然温柔回应孩子。

巩固：写一封治疗性信件，记录“温柔而不完美”的具体场景与下一步自我照顾计划；邀请伴侣写“见证段落”。

案例C：职场“面子危机”与“内心审判官”

背景：许先生在会上被上级质疑方案，反复自责“太没用”，回避后续汇报。

命名：“内心审判官”。

双重聆听：在自责叙事下捕捉价值线索——对专业性的重视、对团队负责的期望。

独特结果：上次他虽紧张，但仍按时提交修订版并得到同事肯定——作为“责任担当”的证据点。

五、实践操作要点与提问库

1. 命名技术（语言即介入）

• 去病理化：优先采用来访者可接受的词汇与隐喻（如“灰雾”而非“重度抑郁我”）。
• 动词化：从“我是焦虑的人”转为“焦虑正试图影响我”。
• 情境化：允许保留医学名词用于跨专业沟通，但在会谈中将其翻译为可商议的外化术语。

2. 影响绘图（Mapping the influence）

• 生活领域：睡眠、注意力、关系、学业/绩效、休闲。
• 等级刻度：0–10标注问题影响强度与自我影响力；每周回顾。
• 关系网络：问题常通过谁/哪些话语进入？谁可能成为盟友？

3. 立场澄清与身份巩固

• 立场词汇：不欢迎/中立/暂时合作/坚决反对。
• 身份景观提问：这件事让你更像你想成为的哪种人？这与哪条家庭/文化传承相连？
• 见证与仪式：短讯息、卡片、同侪小组反映化对话，巩固首选故事。

六、跨专业沟通与记录（在非病理化立场下）

1. 与DSM‑5‑TR/ICD‑11对接的原则

• 最小必要性：仅在风险管理、转介与团队协作需要时使用诊断语言，并清晰注明其用途。
• 文化结构式访谈（CFI）：记录来访者的解释模型、文化资源与压力源，避免单一病理叙述。
• 双语记录：临床笔记中可并列“医学术语/外化术语”，以便团队理解与持续叙事工作。

2. 记录片段示例

主诉：近期“内卷警报器”（来访者外化命名）导致入睡困难与注意涣散。评估：CFI提示绩效比较话语与宿舍群体规范强化焦虑体验。风险：无自/他伤意念或计划。初步假设：焦虑相关困扰（需与团队沟通时可表述为“焦虑症状群”）。计划：外化对话+睡眠卫生教育；每周ROM与SRS监测；必要时建议精神科评估。

七、适用情境与边界

• 适用：学业/职场压力、抑郁/焦虑体验、亲密与家庭关系、哀伤与意义重建、羞耻与自我批评、身份与文化冲突。
• 需整合/谨慎：急性风险（自/他伤）、明显精神病性症状、重度物质依赖、躁狂发作期——应优先安全评估与转介，叙事技术作为补充；必要时与药物治疗、危机干预与结构化干预整合。
• 与NET区分：本节指叙事疗法（后结构取向）而非创伤暴露技术的“叙事暴露疗法NET”。

八、与其他取向的互补与差异

• 与CBT：CBT常通过识别与重构非理性信念；叙事强调去构建主导故事与外化语言。临床可结合：用CBT技能应对睡眠/惊恐，辅以叙事外化降低羞耻并巩固身份。
• 与解决焦点短期疗法（SFBT）：SFBT聚焦例外与目标；叙事会更强调话语与身份。可协同：把“例外”延展为“独特结果”的身份含义。
• 与ACT/动机性访谈（MI）：ACT的价值澄清与接纳、MI的去对抗风格与叙事立场相容，均可共同支持能动性。

九、常见误区与纠偏

十、微技能清单与流程卡

• 设定目标：来访者希望与“它”的关系发生什么变化？用行为化指标描述。
• 命名：至少提出2–3个备选名词/隐喻，邀请来访者选择与修订。
• 影响地图：用四象限梳理（身体/情绪/行为/关系）+ 时间轴（过去—现在—未来）。
• 独特结果：每次会谈至少捕捉一个“不同于问题脚本”的时刻，详描谁、何时、何地、如何做到、对谁重要。
• 身份连结：从行动景观过渡到身份景观：这说明你是一个怎样的人？这与哪些价值/传承相呼应？
• 见证与巩固：治疗信、外部见证小组或微仪式（卡片/便签/聊天截图）。
• ROM/FIT：每次完成ORS/SRS或自评刻度，讨论分数背后的意义并共同修订计划。

十一、结局监测与反馈（ROM/FIT）

• 为何要测：与APA证据为本实践一致，提升治疗联盟、减少早退。
• 怎么测：使用超短量表（例如ORS/SRS）或自定义0–10刻度“问题影响强度/我方影响力”。
• 如何用：把分数转译为叙事语言——“看起来‘灰雾’这周退后了一步，你做了什么不同的事？”

十二、治疗性文书示例（节选）

亲爱的小林：在“我来掌舵的夜晚”，你关了手机，按自己的步调投入两小时学习。你把注意力从排名讨论转向了“稳扎稳打”的价值。室友阿杰见证你在被“内卷警报器”挑衅时仍然选择自主，这让我看见你正在成为“长期主义的实践者”。下周你计划在周二与周四继续“掌舵时段”，并把心得写进学习日志。——咨询师L

十三、督导与胜任力提醒

• 范围与边界：本技术不等于临床资质；涉及高风险或复杂共病时须在合法资质与合格督导下实践。
• 自我反思：定期检视自身特权、价值与话语取向如何影响命名与提问。
• 继续教育：阅读White（2007）、Freedman & Combs（1996）、Morgan（2000）；参加Dulwich Centre等机构培训与反思性督导。

十四、练习与作业

十五、关键要点小结

• 外化并非否认责任，而是为责任与选择创造空间。
• 非病理化立场与伦理原则（非伤害、尊重、多元文化敏感）一致。
• 将外化与独特结果、身份再著述及见证性实践配套使用，能更稳固改变。
• 跨专业沟通保持“双语”，安全优先，必要时转介。
• 用ROM/FIT把“改变”变为可见、可讨论的过程。

参考文献与权威依据（精选）

White, M., & Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends. Norton.

White, M. (2007). Maps of Narrative Practice. Norton.

Freedman, J., & Combs, G. (1996). Narrative Therapy: The Social Construction of Preferred Realities. Norton.

Morgan, A. (2000). What Is Narrative Therapy? Dulwich Centre.

American Psychological Association. (2017). Multicultural Guidelines.

APA Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct (2010/2016 amendments).

American Counseling Association. (2014). ACA Code of Ethics.

American Association for Marriage and Family Therapy. (2015). AAMFT Code of Ethics.

American Psychiatric Association. (2022). DSM‑5‑TR（含CFI）。

World Health Organization. (2019). ICD‑11.

APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-Based Practice in Psychology.

Angus, L. E., & McLeod, J. (Eds.). (2004). The Handbook of Narrative and Psychotherapy. Sage.

Vromans, L. P., & Schweitzer, R. D. (2011). Narrative therapy for adults with major depressive disorder: RCT. Counselling and Psychotherapy Research.

APA Dictionary of Psychology: “Narrative therapy”.

注：以上内容用于教育目的，不构成执业资格或临床建议。任何临床实践应遵循所在地法律法规与伦理要求，并在合格督导下开展。