DSM-5-TR文化结构式访谈的叙事用法

DSM-5-TR文化结构式访谈（CFI）的叙事用法

知识卡简介：本单元讲解如何在叙事疗法立场下使用DSM-5-TR文化结构式访谈（Cultural Formulation Interview, CFI），将来访者的文化语境与解释模型转化为“首选故事”和可协作的目标与提问路径，兼顾非病理化与跨学科沟通需求。

完成后你将能够：

• 精准解释CFI的目的、结构与证据基础，并区分与叙事疗法的差异与互补。
• 使用“叙事化CFI五步法”，把CFI信息转译为外化、双重聆听、独特结果与再著述会谈地图。
• 在不病理化立场下，撰写对接DSM-5-TR/ICD-11的最小必要记录，用于跨专业协作与风险管理。
• 在中国文化情境中应用CFI与叙事技术，处理家庭期待、迁移、少数民族与宗教实践等议题。

适用范围与限制：本内容用于知识学习与文书能力训练，不等同于临床技能认证；任何临床实践应在合法资质与合格督导下进行。

关键概念与定义

什么是CFI？

CFI是DSM-5-TR提供的一套半结构化访谈（核心版16问及多种补充模块），用于系统了解来访者对其问题的解释模型、文化身份、社会压力与资源、求助与治疗偏好、服务障碍等。目标是提升文化胜任、改善联盟与评估质量，并为诊断、风险评估与治疗规划提供情境化信息。

权威来源：DSM-5-TR（American Psychiatric Association, 2022）；Lewis-Fernández 等关于CFI的田野试验与实施指南；APA多元文化指南（2017）。

叙事疗法的核心立场（速览）

• 问题-人分离：问题不是人；通过外化命名降低羞耻与自责（White, 2007）。
• 首选故事与能动性：通过识别独特结果与价值，厚描偏好身份（White & Epston, 1990）。
• 双重聆听：同时聆听痛苦线与价值/意向线（Morgan, 2000）。
• 权力/话语敏感：识别社会话语如何组织问题体验（Freedman & Combs, 1996）。

CFI与叙事的互补关系

• CFI提供“结构化提问域”（文化身份、问题解释、应对/资源、治疗偏好）；叙事疗法提供“会谈地图”（外化、影响绘图、独特结果、再著述）。
• 将CFI信息转译为叙事地图，可形成既情境化又可操作的协作目标与提问路径；反向地，叙事文书（治疗信、证书）可用来归纳CFI要点，便于跨学科沟通。

证据与学术依据

• CFI有效性：多国田野试验与系统综述显示，CFI能改善文化评估的完整性、医患沟通与满意度，帮助识别误诊风险与治疗障碍（Aggarwal et al., 2014；Lewis-Fernández et al., 2017）。
• 叙事疗法证据：成人抑郁的随机对照研究显示，叙事疗法可改善症状与能动性感（Vromans & Schweitzer, 2011）；更广泛的叙事与心理治疗证据综述强调其在意义建构与身份工作的价值（Angus & McLeod, 2004）。整体证据仍在发展中，适用性与边界需持续评估。
• 伦理与文化框架：APA多元文化指南（2017）倡导文化谦逊、交叉性与生态取向；APA/ACA/AAMFT伦理强调胜任力、知情同意、保密与非伤害。

注：叙事疗法作为后结构主义取向，其理论与实证在不同人群与问题上证据强度不一；CFI作为评估工具有较一致的可行性证据，但其对症状改善的直接因果作用尚缺乏强证据。两者结合宜定位为“评估与协作式制定目标”的桥梁，而非替代诊断或暴露类干预。

操作流程：叙事化CFI五步法

第1步｜准备与框架

• 向来访者透明介绍：本次将用一些问题了解您如何理解当前困扰、与文化和生活环境的关系；这些信息将帮助我们共同制定更贴合您的目标。
• 明确边界：说明保密范围、记录方式与可能涉及的跨专业沟通；邀请随时修正问题措辞。
• 语言优先级：优先采用来访者自我命名的词汇；如需诊断术语，放到跨专业记录部分并与来访者协商最小必要披露。

第2步｜开场与外化

• CFI开场（改写为叙事姿态）：您愿意用自己的话说说最近最在意的困扰吗？它在您生活里像什么？我们可以给它一个您觉得合适的名字。
• 外化命名：将困扰命名为现象或角色（如“灰雾”“警报器”），以便探询其影响与来访者立场。

第3步｜四个核心域的叙事化探询

• 文化身份与语境：与哪些身份/群体/价值最相关？哪些话语或传统在组织您的看法？（对接“权力/话语”与双重聆听）
• 问题解释模型：困扰被如何理解、起因何在、发展轨迹如何？（对接“历史化与情境化提问”）
• 应对、资源与独特结果：过去何时不那么严重？您做过的、有一点点帮助的尝试？谁见证过？（对接“独特结果”与“行动/身份景观”）
• 治疗偏好与目标：期望从帮助中获得什么改变？什么方式可行且可接受？（对接“首选故事与可协作目标”）

第4步｜翻译为叙事地图与目标

• 从CFI要点中提炼：首选价值词、外化命名、影响地图（时间/情境/关系）、独特结果片段、潜在见证人。
• 转换为会谈路径：外化对话 → 影响绘图 → 放大独特结果 → 再著述（从事件到身份）。
• 与来访者共拟“可观察的小步目标”，并明确合作与自助比重、潜在风险与转介节点。

第5步｜记录与跨专业沟通

• 文书采用“双语”策略：对外（跨专业）用最小必要诊断/功能与风险语言；对内（来访者与叙事档案）用首选故事与价值词。
• 标注信息来源（来访者自述、家属、量表）、不确定性与后续验证计划；避免将文化刻板印象当作事实。

CFI四域与叙事映射对照（可滚动）

实操话术库（可直接使用并按需本地化）

• 开场：我们会用一组问题从您的观点出发理解现状，包含家庭、社区和价值观；若有不贴切之处请随时修正。
• 外化命名：对您来说，它更像“压力警报器”、还是“挑剔的小法官”？我们挑一个您愿意用的名字。
• 双重聆听：当“压力警报器”声音最大时，您内心还在守护哪些不想失去的东西？
• 独特结果追问：最近有没有哪怕10分钟，它没能左右您？那时您做了什么不同的选择？
• 偏好与目标：为了让生活更符合您的价值，接下来三周我们可以一起做的、最小但可衡量的一步是什么？
• 跨专业翻译：在给学校/科室的说明中，您希望保留哪些细节、哪些只用总体说法？我会遵循“最小必要”原则。

中国文化情境案例

案例一｜“内耗”与考研压力（高校生）

背景：大三学生，来自三线城市。自述“内耗严重，睡不着”，对家长期待（考研/编制）与自我兴趣（设计类）冲突。否认自/他伤计划。

CFI要点：

• 文化身份：长女角色，强调“懂事、不麻烦家人”。
• 解释模型：把“内耗”理解为“怕让家人失望+社交媒体比较”。
• 资源：与一位学姐谈话后曾短暂放松；绘画时能专注。
• 治疗偏好：希望“有目标感、不内疚”，偏好谈话与小任务。

叙事翻译：

• 外化命名：“挑剔小法官”。
• 影响地图：晚间侵入思维→睡眠减少→第二天注意力下降→加剧自责。
• 独特结果：上周与学姐谈话后完成了草图；母亲称“气色好些”。
• 首选价值：承担与诚实沟通；创作带来的意义感。

协作目标（3周）：每周两次“免评判”创作30分钟；与母亲进行一次“期望对话”，以“探索而非辩护”为基调；使用睡前放松音频3晚/周。评估：ORS/SRS与睡眠日记。

跨专业记录（示例，最小必要）： “学生呈现焦虑失眠，学业与家庭期待相关压力显著；否认急性风险。拟以短期谈话与行为任务干预，必要时精神科评估。资源包括同伴支持与艺术活动。将按周监测功能与风险。”

案例二｜外来务工者的“惊惕”与工地事故后困扰

背景：35岁男性，建筑工地小伤后出现易惊、做噩梦、对噪音过敏，自述“胆子变小了”。担心被同事视为“脆弱”。

CFI要点：

• 文化身份：家庭经济支柱；强烈“吃苦是本分”的信念。
• 解释模型：把“惊惕”视为伤后“留的阴影”，担忧影响挣钱。
• 资源：与工友相互照看；夜间与妻子视频可安稳些。
• 偏好：不要“贴精神病标签”，希望获得“稳住”的方法。

叙事翻译：

• 外化命名：“过度警报器”。
• 独特结果：午休时做呼吸后能继续工作1–2小时。
• 首选价值：责任与安全感的平衡。

目标：在噪音环境下使用“稳住三步”（呼吸-地面感-自我提示）每日练习2次；与班组长沟通佩戴更合适护具；两周后回顾噩梦频率。若闪回/回避加重或出现高危信号，转介精神专科评估PTSD相关风险。

跨专业记录（示例）： “伤后惊惕与睡眠困扰，与工地噪音触发相关；功能影响中等；否认自/他伤。拟以稳定化与减敏暴露前的资源强化为主，教育与工地安全协作。保留进一步精神科转介选项。”

案例三｜少数民族来访者的丧亲与宗教仪式

背景：藏族女性，半年内失去外祖母。描述“灵魂轻了部分”。家族主张按传统仪式持续纪念；配偶（汉族）担心她“沉溺”。

CFI要点：

• 文化身份：宗教与民族仪式提供意义与群体联结。
• 解释模型：悲伤是“延续纽带”的必要阶段。
• 资源：寺院僧人、女性亲友圈。
• 偏好：得到配偶理解并一起参与部分仪式。

叙事翻译与目标：

• 外化命名：“思念波”。
• 独特结果：与配偶共同准备纪念物时更能沟通。
• 目标：共同设计“双语”纪念仪式（尊重传统+配偶可接受的形式），撰写“见证信”致外祖母，三周后回顾睡眠与日常活动。

跨专业记录（示例）： “丧亲相关悲伤，文化仪式在适应过程中起积极作用；无急性风险。计划以意义重建与家庭沟通为主，尊重文化实践并促进伴侣协作。”

风险、伦理与跨专业协作

• 胜任力与边界：在自身培训范围内使用CFI；必要时就文化议题寻求咨询/转介（APA/ACA/AAMFT伦理）。
• 知情同意与保密：解释CFI目的、记录与使用范围；跨学科共享遵循“最小必要原则”。
• 非病理化与安全义务的平衡：保持外化与去污名语言，同时对自/他伤风险、严重功能损害进行规范评估和记录，符合本地法律法规。
• 避免文化刻板：将叙事建立在来访者自述与可验证的情境事实上，标注不确定性与拟定验证途径。

与DSM/ICD对接的记录范式（示例模版）

注：若需编码，可在跨专业文书中谨慎标注ICD-11/DSM-5-TR相关范畴，附“暂定/需复评”说明，避免过度确定性。

结局监测与反馈（ROM/FIT）的叙事整合

• 目的：与APA证据为本实践一致，使用简短量表（如ORS/SRS、PHQ-9/GAD-7）监测功能与关系质量，支持协作式修订目标。
• 叙事化用法：在会谈内讨论分数变化，连接到“独特结果”与下一步尝试；将量表作为“对话的第三方证据”，而非裁判。
• 文化适配：解释量表用途与边界，允许来访者对条目进行语义澄清，避免机械化施测。

常见误区与纠偏

• 误区1：把CFI当作打勾清单—忽视来访者语言与情境。纠偏：用开放式与追问厚描，允许来访者修正术语。
• 误区2：CFI=叙事疗法。纠偏：CFI是评估框架；叙事疗法是会谈取向与技术集，两者可互补但不等同。
• 误区3：非病理化=拒绝诊断语言。纠偏：为跨专业安全与转介目的可使用最小必要诊断/功能语言，并与来访者协商。
• 误区4：外化=否认现实限制。纠偏：同时评估结构性因素（经济、制度）与可行动的小步策略，必要时倡导性转介。
• 误区5：文化=民族习俗。纠偏：按APA多元文化指南，将文化理解为多层生态（性别、阶级、城乡、网络平台话语等）。

进阶练习与自我反思

• 反思提示：当我使用“诊断词”时，谁的需要被满足？我是否向来访者透明说明其用途与限制？
• 技能演练：挑选一个CFI问题，将其改写为外化/双重聆听风格；与同侪角色扮演，记录来访者价值词。
• 督导路径：在合格督导下审阅CFI记录与叙事信件，关注语言的权力效应与文化谦逊。

单元小测验（自动检核）

说明：选择最合适的答案。答案嵌入在每题的data-answer属性中，学习者可自检。

1. CFI与叙事疗法的最佳关系是：A. 相同方法 B. 互不相关 C. 互补：CFI提供结构化文化评估，叙事提供会谈地图 D. CFI从属于叙事疗法
2. 以下做法最符合“最小必要”原则：A. 在病例摘要中详述来访者全部家族冲突 B. 仅为风险管理标注必要功能影响与暂定诊断 C. 不进行任何记录 D. 在所有部门共享完整谈话记录
3. 关于外化，下列何者正确：A. 是否认问题 B. 是积极思考 C. 是贴标签 D. 是将问题与人区分以便探询影响与立场
4. 下列哪项体现双重聆听：A. 同时捕捉痛苦与价值线索 B. 只听痛苦 C. 只听资源 D. 主要关注量表分数
5. 在中国语境下使用CFI时，更应注意：A. 忽略家庭角色 B. 只谈个人偏好 C. 家庭/社区话语与个人价值的关系 D. 仅使用诊断语言

参考与依据（精选）

• American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed., Text Revision (DSM-5-TR). Cultural Formulation Interview.
• Lewis-Fernández, R., Aggarwal, N. K., Hinton, D., et al. (2017). DSM-5® Handbook on the Cultural Formulation Interview. APA Publishing.
• Aggarwal, N. K., et al. (2014). The Cultural Formulation Interview: development and field trial. Transcultural Psychiatry.
• American Psychological Association. (2017). Multicultural Guidelines: An Ecological Approach to Context, Identity, and Intersectionality.
• White, M. (2007). Maps of Narrative Practice. Norton.
• White, M., & Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends. Norton.
• Freedman, J., & Combs, G. (1996). Narrative Therapy: The Social Construction of Preferred Realities. Norton.
• Morgan, A. (2000). What Is Narrative Therapy? Dulwich Centre Publications.
• Vromans, L. P., & Schweitzer, R. D. (2011). Narrative therapy for adults with major depressive disorder: RCT. Counselling and Psychotherapy Research.
• Angus, L. E., & McLeod, J. (Eds.). (2004). The Handbook of Narrative and Psychotherapy. Sage.
• APA Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct (with 2010/2016 amendments).
• ACA Code of Ethics (2014); AAMFT Code of Ethics (2015).

说明：以上来源为本单元核心依据；理论与实务建议已区分证据强度与适用边界，使用时请结合本地法律法规与督导意见。