制定安全计划（Safety Plan）

正文内容

1. 引言：从“承诺不自杀”到“制定安全计划”的范式转移

在危机干预的历史长河中，临床工作者曾长期依赖“不自杀协议”（No-Suicide Contracts），即要求来访者签署一份书面文件，承诺在特定时间内不伤害自己。然而，近年来的实证研究（如 Stanley & Brown, 2012）指出，这种做法更多是出于临床医生的法律免责需求，而非基于当事人的治疗获益。它往往给来访者带来被强迫感，且无法提供危机发生时的具体应对策略。

现代危机干预的核心实操技术——安全计划干预（Safety Planning Intervention, SPI），由 Barbara Stanley 和 Gregory Brown 开发。它不是一份“不许死”的契约，而是一份“如何活”的行动指南。它基于认知行为疗法（CBT）原理，旨在帮助当事人在自杀危机（通常是短暂且剧烈的）袭来时，通过一系列分层级的步骤来度过难关。

核心理念对比：

不自杀协议：关注“不做”什么（Don't do it），是一种静态的承诺，缺乏实操性，可能破坏咨访关系。
安全计划：关注“做”什么（Do this），是一种动态的、合作式的、分层级的应对策略，旨在增强当事人的自我效能感。

2. 理论基础：自杀模式与认知限制

理解安全计划的有效性，需要引入 Wenzel 和 Beck 的“自杀模式”（Suicidal Mode）概念。当一个人处于自杀危机中时，其认知功能会发生显著的“隧道视野”（Tunnel Vision）。此时，当事人的解决问题能力下降，注意力狭窄，只能看到痛苦和死亡这一种解脱方式。

打个比方，处于危机中的大脑就像一台过热死机的电脑，无法运行复杂的程序。因此，安全计划必须是：

预先制定的：在当事人情绪相对平稳时制定，而非危机爆发时。
具体的：不需要复杂的思考，拿来就能用。
可视化的：最好写在纸上或手机里，随时可查阅。

3. Stanley-Brown 安全计划的六个步骤

安全计划是一个分层级的干预模型，意味着当事人应按照顺序尝试每一步。如果前一步无法缓解危机，再进入下一步。这就像是为心灵构建了六道防洪堤坝。

步骤 1：识别预警信号（Warning Signs）

这是启动安全计划的“扳机”。我们需要帮助当事人识别危机发生前的个人化信号。这些信号越具体越好，通常包括：

情绪：极度焦虑、绝望、愤怒、空虚感。
思维：“我是个累赘”、“只有死才能解脱”、“没有人会在意我”。
行为：开始酗酒、自我隔离、在网上搜索自杀方法、失眠。
躯体反应：胸闷、颤抖、无法静坐。

咨询师话术示例：“在过去的几次危机中，当你想要放弃生命之前，你的身体或脑海里首先出现了什么变化？就像暴风雨来临前的乌云一样，你的‘乌云’是什么？”

步骤 2：内部应对策略（Internal Coping Strategies）

这是当事人独自一人可以做的事情，目的是分散注意力或安抚情绪，暂时不需要联系他人。这一步旨在培养当事人的自主性和自我效能感。

关键点：策略必须是当事人感兴趣且容易做到的。
例子：听特定的舒缓音乐、洗热水澡、抚摸宠物、玩某种专注度高的游戏、正念呼吸、散步。
误区：不要写“思考人生”或“写日记”（如果写日记会引发反刍思维），应侧重于行为上的分散。

步骤 3：利用社交环境分散注意力（People and Settings that Provide Distraction）

如果独自应对无效，下一步是接触人群。注意：这一步的目的不是倾诉痛苦，而是利用社交环境来“换个脑子”。

场所：咖啡馆、公园、商场、图书馆。只要有人气的地方，可以打破孤独感。
人物：那些可以聊八卦、聊电影、聊家常的朋友，但不需要向他们透露自杀危机。
原理：社会接触可以作为一种强有力的认知中断剂。

步骤 4：寻求可以求助的人（People Whom I Can Ask for Help）

当分散注意力失效，危机感依然强烈时，需要明确地向他人求助。这一步需要列出具体的名单和联系方式。

选择标准：值得信任、情绪稳定、愿意倾听的人。
预演：咨询师需要与当事人讨论：“如果你给这个人打电话，你会怎么说？如果他没接电话，你的备选方案是谁？”

步骤 5：联系专业机构（Professionals or Agencies）

当亲友支持不足以缓解危机时，必须联系专业人士。

内容：咨询师的紧急联系方式（需明确界限）、精神科医生电话、当地危机干预热线（如希望24热线）、急诊室地址。
实操：确保当事人手机里存有这些号码，甚至在咨询室现场试拨一次以消除阻力。

步骤 6：限制致死手段（Making the Environment Safe）

这是物理层面的最后一道防线，也是至关重要的一步。基于“手段限制”（Means Restriction）理论，增加获取致死手段的难度和时间，可以显著降低冲动性自杀的死亡率。

药物：将多余药物交给家人保管，只保留少量。
危险物品：移除家中的刀具、绳索、有毒化学品。
环境：避免去高处、河边等危险场所。

4. 实施原则与注意事项

合作性（Collaborative）：咨询师不是“开处方”，而是与当事人“并肩作战”。计划中的每一个字都应出自当事人之口，咨询师负责引导和记录。
具体化（Specific）：避免模糊的词汇。例如，不要写“联系朋友”，要写“给王小明打电话，号码138xxxx”。
可行性（Feasible）：每一项策略都必须是当事人认为切实可行的。如果当事人说“我不想散步”，那就不要写上去。
动态更新：安全计划不是一劳永逸的，每次咨询或危机过后，都应重新审视和修订。

5. 案例实战演练：从平庸到卓越

背景：来访者小林（22岁，大学生）因学业压力和失恋产生自杀意念，评估为中度风险。咨询师正在与其制定安全计划的第二步（内部应对策略）。

场景对话：制定内部应对策略

【平庸的干预】

咨询师：小林，当你觉得想死的时候，你可以做点什么让自己开心起来？

小林：（低头）我不知道……我觉得做什么都没意思。

咨询师：那你可以试试听听音乐，或者看看书？很多人觉得这有用。

小林：哦，好吧，我可以试试。

咨询师：好的，那我们在计划上写上“听音乐”和“看书”。

技术注解（平庸版）： 1. 提问宽泛：“让自己开心起来”对抑郁状态的来访者来说太难了，目标过高。 2. 强加建议：咨询师直接提供了建议，而非挖掘来访者的资源，这降低了来访者的依从性。 3. 忽视验证：没有确认这些活动是否真的能帮助小林分散注意力，只是为了完成填空。

【卓越的干预】

咨询师：小林，我们刚才谈到了那个“想结束一切”的念头出现时的身体感觉。在那个念头变得非常强烈之前，有没有什么事情是你过去做过的，能让你稍微分一点点心，哪怕只是几分钟，让你暂时不去想那些痛苦的事？

小林：（思考）很难……以前我喜欢打游戏，但现在也没劲了。

咨询师：（共情并具体化）嗯，抑郁确实会偷走我们的兴趣。那最近这一周，有没有哪个时刻，你的注意力是被某件事吸引住的，让你暂时忘记了烦恼？

小林：昨天晚上我看了一个做饭的短视频，看着那个博主切菜，感觉挺解压的，看了大概半小时。

咨询师：（捕捉资源）这很有意思！看切菜的视频能让你获得片刻的平静。那我们把这个写进计划里怎么样？具体是哪个博主或者哪类视频？

小林：就是那种沉浸式做饭的，没有背景音乐只有做饭声音的。

咨询师：太棒了，这非常具体。我们写下来：“打开手机，观看沉浸式做饭视频”。除了这个，还有吗？比如当你感到胸闷时，有没有什么身体上的动作能让你舒服一点？

小林：我会抱紧我的猫，它的毛很软。

咨询师：非常好，触觉的安抚很有力量。我们把“抱猫，感受它的毛发”也写上去。你看，我们已经找到了两个只靠你自己就能做到的策略。

技术注解（卓越版）： 1. 降低门槛：将目标从“开心”降低为“分心”或“平静几分钟”，符合危机状态下的心理现实。 2. 挖掘例外：通过询问“最近一周的例外时刻”来寻找证据，而非凭空想象。 3. 感官具体化：引导来访者关注视觉（看视频）和触觉（抱猫），感官体验比认知思考更能有效阻断反刍思维。 4. 强化自我效能：最后总结“只靠你自己就能做到”，增强了来访者的掌控感。

6. 结语

制定安全计划不是填写表格的行政任务，而是一次深度的治疗性谈话。它向来访者传递了一个核心信息：“虽然痛苦是真实的，但我们有具体的办法来应对它。” 当来访者手里拿着这份写满自己生活细节的计划走出咨询室时，他们带走的不仅是一张纸，更是一份在黑暗中导航的地图。