常见抗抑郁药的增重作用
治疗中可能有多个因素影响增重，所以应基于患者药物治疗方案采取多因素管理。以下分别阐述不同类型抗抑郁药及其增重风险。
▲5-HT抗抑郁药
常用抗抑郁药SSRIs及SNRIs中许多具有增重风险。阿黑皮素神经元缺少5-HT2c受体的小鼠中，5-HT相关厌食反应被逆转，导致了明显的贪食及肥胖。接受SSRIs及SNRIs治疗后，突触间隙5-HT积累导致5-HT2c受体下调，因此造成了体重增加。SSRIs及SNRIs中，帕罗西汀是引发长期体重增加最严重的一个，研究显示4个月可平均引起增重2.73kg。
理论上，SNRIs可通过上调NA引起恶心及食欲下降，因此增重风险相对较低，并且SNRIs对NA的作用存在剂量-反应曲线，剂量越大上述效应越明显。
▲镇静类抗抑郁药
米氮平 由于对α-2受体、5-HT2A及2C受体的拮抗作用及抗组胺受体（H1）作用，米氮平具有显著的增重效应。其抗组胺受体作用可抑制饱腹感，引起热量摄入增加。服用米氮平可引起食欲增加、减缓新陈代谢（可能与5-HT2C拮抗、毒蕈碱受体拮抗作用等有关），从而引起脂肪组织生长增加，且对瘦素不敏感。Meta分析显示，接受米氮平治疗4-12周即可引起体重增加1.74kg（P＜0.0001），超过4个月时增重效应更明显。
曲唑酮及萘法唑酮 二者均具有5-HT2A及2C拮抗作用，及5-HT再摄取作用。其中萘法唑酮的5-HT2a拮抗作用更强，5-HT2C拮抗作用较弱，同时具有轻微NE再摄取作用，因此增重风险相对较低。这两种药并不常用于抑郁症治疗，但曲唑酮常作为失眠辅助用药。即使在超说明书低剂量下，曲唑酮仍可发挥抗组胺作用及α1受体拮抗作用，引起意识水平下降及镇静、嗜睡。
▲三环类抗抑郁药
阿米替林 可通过释放肿瘤坏死因子α引起体重增加。许多TCAs可阻断H1受体引起体重增加（阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪）；与此同时，大多数TCAs具有拮抗毒蕈碱受体作用。此外，某些去甲肾上腺素能TCAs（去甲替林、地昔帕明、普罗替林）具有类似SNRIs抑制食欲的作用，可一定程度地抵抗体重增加。
Meta分析显示。阿米替林急性治疗期（4-12周）可引起体重增加1.52kg，4-7个月可增重2.24kg。同一项研究发现，去甲替林在急性治疗期引起体重增加2.0kg，而在≥4个月时体重相比基线下降了1.24kg。
▲新型抗抑郁药
维拉佐酮 维拉佐酮可部分激动中枢神经系统突触前及突触后5-HT1A受体，使其具有独特的抗抑郁作用，此类药物被称为多靶点药物，被认为是SSRIs的升级版，以SSRIs作用为核心，同时具有5-HT受体调节作用。54周试验报告维拉佐酮可引起增重1.7kg，相比之下SSRI长期治疗平均增重为6.8-10kg。
沃替西汀 同样具有SSRI作用，并可在突触前部分激动5-HT1a受体，同时对5-HT1D、5-HT3、5-HT7受体具有拮抗作用。沃替西汀的增重效应轻微，2项试验显示仅有6.1%的患者经52周治疗体重增加（平均增加0.41kg）。
左旋米那普仑 同时具有5-HT及NE再摄取抑制作用，因此也可抑制食欲及限制热量摄入。52周药物试验显示左旋米那普仑几乎无增重作用，且受试报告相较于基线体重下降了4.34kg。
体重增加的管理
▲ 改变生活方式
首先减少进食量，限制高热量及高脂肪食品摄入。一个简单的建议是，维持相同的食品选择，但减少20%食量。在营养师指导下，可采用更严格的热量限制。某些商业减肥计划的手段比较极端，比如低热量饮食结合巨大运动量，虽然激励减肥的动机是良好的，但更鼓励采取渐进的方式达到减重目标。
持续运动至少45分钟具有长时间作用，小规模研究显示运动14小时后，代谢率较基线升高190±71.4kcal。耐力训练24周可使总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇显著下降，并使高密度脂蛋白水平升高。寻找到适合自己的运动可有助于减肥。小型试验显示高强度运动有助于抑制食欲，减少24小时热量摄入6%-11%。
▲ 心理治疗
认知行为治疗（CBT）可帮助患者修正生活方式、强化行为、促进减肥，具体来说包括设定减肥目标、预防导致暴饮暴食的触发因素、鼓励控制进餐量、督促锻炼。小型RCT显示，肥胖妇女在接受每周2小时、共10周的膳食调整、运动结合CBT及心理教育治疗后，在18个月随访期达到平均减重10.4kg，对照组体重增加2.3kg。
动机性访谈（motivationalinterviewing）是成瘾精神病学中的重要工具，对肥胖及暴食治疗同样有效。一项meta分析显示接受动机性访谈组与对照组相比，平均BMI降低了0.51。
医学干预
▲ 诊断
识别及早期干预是成功治疗药物相关增重的基础。首先应询问患者的肥胖、糖尿病、高血压及高脂血症家族史。每次就诊观察重要体征，包括血压、体重等。腹围是代谢综合征的重要体征，尽管每次测量的变化并不显著。
实验室检查也有助于诊断。基线血脂、空腹血糖、促甲状腺激素及T4都是重要指标。若患者出现体重迅速增加迹象，或者BMI≥30kg/㎡，需每3-12个月随访监测。
▲ 药物干预
考虑采取药物干预时，应先尝试换用增重风险较低的抗抑郁药。换用或增用安非他酮可通过抑制食欲帮助减重。新型抗抑郁药，如维拉佐酮、沃替西汀、左旋米那普仑，引起体重增加的风险较低。严重抑郁症患者可增用苯丙胺或哌甲酯，但应留意其心血管副作用及依赖性问题。记得与患者沟通在增药或换药过程中可能出现的抑郁症状恶化，鼓励他们报告变化。换药时应制定时间表，滴定减量并滴定增加新药剂量，防止停药综合征。
若换用抗抑郁药难以实现或无效，再考虑使用抗肥胖药物。由于部分药物不予报销，使用前应与患者充分沟通。抗肥胖药通常用于BMI＞30，或患有糖尿病、高血脂症或心血管疾病的超重患者。若未达到减重目标，应停用抗肥胖药；患者及医生应意识到，若抗肥胖药治疗成功，需维持治疗保持疗效，一旦停用则可能恢复体重。
总结
许多抗抑郁药具有增重的副作用，但风险不一。首先应改变饮食及增加运动，其次辅助心理治疗，然后考虑转诊至营养师。考虑换用增重风险较低的抗抑郁药，或在可耐受情况下联用安非他酮。如果以上措施均无效，再考虑抗肥胖药物。
文献索引：MacDanielsJS, et al.How to control weight gain when prescribing antidepressants. Current Psychiatry2016 June;15(6):30-32,35-36,39-39,47-48.
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