回顾病例前，先简单介绍系统式生物心理社会医学的核心观点与生物医学观点的根本差异。
生物医学的观点：
对病因理解是“问题”取向的，认为是脑部，脑肠轴，甚至多个器官系统发生了“病变”导致的。
治疗处方：1）把抑郁症这个“问题”或“病变”放到我们对立面。2）忽视患者本身的主观能动性。在治疗这场战斗中，试图以医生为主帅，采取各种方法（药物治疗，心理治疗，物理治疗等），来替病人击败或消灭“问题”或“病变”。
系统式生物心理社会医学（以下简称系统式）的观点：
对病因理解是“资源”取向的，认为抑郁症不是“问题”根本，是在替出了“问题”的系统代言。因此抑郁症是有功能的，是在帮我们发现和看到系统出“问题”了。
治疗处方：1）把抑郁症当做战友，以它为线索，来探寻出了“问题”的系统的关键症结所在。2）信任并注重激发患者的主观能动性。在接下来与关键症结的战斗中，以患者为主帅，医生只是出谋划策的军师，“问题”系统中任何可被我们使用的部分，都是我们的盟友，最终战斗的胜利，是在患者主帅的指挥下团队作战的结果。
经典病例分析
——不堪重负的张老师
张老师在一所重点中学任英语老师兼班主任，她工作兢兢业业，深受校长信任。这学期由于其他老师生病，在校长安排下，张老师在自己本职工作外，又接管了新的班级。翻番的工作量本身已经是很大的压力，不巧新班里面还有两个同学冲突发生了流血事件。除了教学工作，张老师课下还得频繁调解家长和同学的纠纷，最终，张老师不堪重负出现了抑郁症状。
为了不辜负校长的信任，张老师始终带病工作，迟迟没有就诊。3个月前，张老师在抑郁症状影响下，进食少体重急剧下降导致晕倒，才被先生送到了我们医院。普通门诊医生处方的药物最初有效，张老师休整了2周，继续工作。但好景不长，2月后，药物的疗效仿佛减弱了，医生增加药量似乎也不起作用。所以，她们来到了我的门诊。
换做从前的我，以生物医学观点为主，会习惯性地给张老师选用另一种作用机制的药物来治疗。如果足量足疗程治疗仍旧疗效不佳，我常常采用多种药物联合的治疗方案。如果还是疗效不佳，我甚至会联合电休克等物理治疗手段……总之，我更关注的是张老师身上的抑郁症，我会尽我所能来帮助张老师对付和消灭抑郁症这个敌人。
现在的我，有了系统式的医学头脑。虽然我也常常使用药物治疗，甚至联合物理治疗，但步骤和我作为医者在其中的角色会有明显不同。
首先，我不再急于调药，而是先询问“抑郁症”背后的大系统。
我问她“之前似乎休息调整2周，对康复也有帮助？”
她沉思了片刻，回答“对。那两周不用面对学生和家长，轻松很多，睡觉也踏实。可是我不能再休息了，校长那么信任我，现在是她最艰难的的时候，我怎么能说掉链子就掉链子呢。”
“我帮你开病假条，也许可以帮您休假。校长虽然现在需要你，但是如果她知道您是带病工作，也许她更希望您是健康的。”我坚持。
“大夫，您还是让她上班吧。她要是休息，她还得去照顾老母亲，她也闲不着。她母亲的医药费也都是我们掏呢，她上班还能把医药费挣回来些。她弟弟反正也不出钱，就让他出力吧。”一直在旁边看手机的丈夫终于说话了……
——一经询问不难发现，张老师的“抑郁症”与她超负荷承载的工作压力密不可分。丈夫的补充，又让我们看到了张老师过度承担的原生家庭负荷也是导致她抑郁发作的稻草之一。丈夫的言辞多少流露出些许抱怨，张老师的夫妻关系极有可能也是因素之一……
所以，张老师的抑郁症，与其把它看做是需要被治疗和消灭的疾病，不如把它视为来给张老师敲警钟，并提醒她所生活的系统出问题了的朋友。
张老师的抑郁症，仿佛在以让张老师痛苦的方式提醒她“您承担太多了，是时候给自己减减负了，否则您的身体该顶不住了”。
它又好像在替不会拒绝的张老师代言：
“校长，感谢您的信任和栽培之心，我也尽力为您排忧解难。但眼下我实在顶不住了，我需要一段时间修整，未来才能有更好的状态替您分忧。”
“母亲，感谢您给予我生命并养育我，您身体不好，我特别希望尽我所能减轻您的痛苦。但当下我有些扛不住了，我需要一段时间修整，这段时间我会跟弟弟协商如何照顾好您。等我有了好的状态，我再继续为您尽孝。”
……
第二步，询问患者对症状背后的大系统的认识。
多年的门诊经验告诉我，并不是每位患者都有能力看到症状背后的大系统，并有勇气面对和有力量解决大系统中的复杂问题的。
因此，在这个环节，有些患者并没有准备好面对大系统中的问题，他们常常会回答“大夫您言重了，我的校长，家人并没有给我压力。您还是调药让我症状减轻一些吧”。这时，我会像军师尊重主帅一样，尊重患者的选择和决定。通过调整药物帮助她们暂时度过难关。但症状改善后我还会提醒他们“现在是药物帮助你度过了难关，未来如果希望减药甚至停药，还是需要思考和面对与抑郁症状相关的大系统的问题。”
这里的张老师，属于另一部分有勇气和力量的患者。她恍然大悟“我也发现我常常过度承担，我不会拒绝，可是我就是跳不出这个怪圈呀”。
第三步，帮助患者学习与“抑郁症”的相处之道。
很多患者视抑郁症为豺狼虎豹，或者想法设法地证明自己不是抑郁症；或者如临大敌，诚惶诚恐，乱了阵脚；或者被抑郁症带来的耻感、周围人的不接纳、社会压力打倒，丧失康复信心……这些应对方式，其实是不利于康复的。
作为医生，我们不妨用用系统式的态度和观点，来帮助患者学习更恰当的与抑郁症的相处之道。简单讲，就是帮助他们理解抑郁症的功能，指导他们习得如何把“抑郁症”当战友，以它为线索，来探寻出了“问题”的背后的大系统的关键症结所在。
以张老师为例。当她恍然大悟发现自己“不会拒绝，常常过度承担”的时候，（1）我们可以进一步提醒她，“也许我们需要感谢抑郁症这个双刃剑战友。虽然它也给我们带来症状的痛苦，但也正是在这样的痛苦下，我们才开始求助和反思，进而发现症状背后大系统的问题是我们不会拒绝，导致过度承担。因此，抑郁症不是敌人，相反，它是我们生活的系统出问题的代言人，是我们的战友。”（2）我们还可以进一步引导她接受抑郁的长期性“冰冻三尺，非一日之寒。咱们‘过度承担，最终不堪重负’的形成也是长期积累的结果。因此，抑郁症这个战友，我们也需要它在一段时间内呆在我们身边，不断给我们敲警钟提醒我们，去学习如何通过恰当地拒绝，来减轻我们的负担。”这样一来，患者的病耻感，对抑郁慢性化特点的恐惧都被正向转化了，更有助于他们的康复。
第四步，给患者“赋能”，“赋责”和“赋权”。
“赋能”指信任并帮助患者相信自己有能力和力量解决症状背后的大系统问题。急性抑郁发作的患者常常有深深的无力感，我们医者如果经验不够，常常会被这种无力感传染，满眼看到的都是患者抱怨的问题和困难，我们内心也会认为“这个病人没救了。”但抑郁症的病程特点和情绪的周期性特点告诉我们，再严重的抑郁情绪也有离开谷底返回水平线的那一天。但系统式的思想告诉我们，再严重的患者都有自身的复原力，就像大海一样，无论波涛多么汹涌都有风平浪静的那一天。
因此，我们医者需要对患者能最终走出抑郁的泥潭充满信心，而且需要把这种信念传递给患者。比如我们可以这样给张老师赋能“两周治疗您的症状就能消失大半，让我看到了您具备良好的复原力。即使您被疾病困扰，您还在替校长担心，还在尽力照顾母亲，让我看到了您的善心、孝心和责任心……这些都是专属于您的优势和力量。抑郁症状的反复只是暂时的，只要我们找到了反复的原因，我相信您的这些优势和力量就足够帮您走出当下的困境……”
这里也提醒各位：有一部分患者的复原力是很难激发的，这个时候，我们可以借助抗抑郁药物。当患者切身体验到药物在短期内改善了抑郁症状时，他们的康复信念往往会被点燃….
“赋责”和“赋权”指在康复的战斗中，辅助患者像主帅一样承担责任和行使权力。这部分对于医生来说，其实是有困难的。因为我们医学的教育，让我们习惯了被放在权威位置，自己当主帅来主导康复过程。但根据系统式的观点，抑郁症的起病、发展和康复其实是庞大的系统工程。如果把患者比作大海，把他们抑郁背后的问题系统比作冰山，我们所看到的抑郁，其实仅仅是冰山浮出海面的一角。所以即使我们竭尽全力铲平这一角，也消除不了未浮出水面的更庞大的部分。因此，更恰当的办法是，我们医生只是当军师，来协助患者这片海洋做主帅，帮助他们发现和发挥自身的潜能，来调兵遣将消融冰山。
比如我们可以这样跟张老师沟通：“特别欣赏您这么短时间就能发现，不善于说不，导致承担过度，是您抑郁背后的关键症结。如果希望摆脱这个怪圈，需要我们一起合作。这个合作需要您来当主帅，我来做军师。因为，我能做的是把我既往的经验和知识提供给您，但只有您自己最了解，怎样的方法是最适合您的。”
第五步，尝试帮助患者发现她周围可以被借用来解决问题的资源。
既然症状背后的问题是在大系统中的，那么解决关键问题的钥匙常常也隐藏着大系统中。我们可以陪伴患者一起来发现和挖掘。
比如我们可以帮张老师看到：虽然丈夫对张老师抱怨很多，但他一直坚持陪伴治疗，说明丈夫内心对张老师是关切的；虽然校长给张老师很多工作压力，但校长的栽培之心也是显而易见的，说明校长内心是认可和关怀张老师的；张老师的母亲虽然主要依赖张老师来治病，但至少张老师还有弟弟，未来也许可以协商来分担母亲慢性疾病的治疗……张老师最初并不相信这一切是自己可以借以康复的资源。但几轮家庭治疗下来，张老师开始相信丈夫抱怨背后的关切，开始尝试向校长和母亲表达自己的困境……张老师的丈夫也开始减少抱怨改为更多的认可，校长也暂时不给她分配额外的工作，她的母亲也开始找弟弟帮助就诊……所以这一次，我并没有给张老师调整药物，但是她再一次康复了……
第六步，帮助患者为下一次的抑郁来袭做准备。
我们需要告诉患者，与抑郁背后的问题系统作斗争的终点并不是让冰山彻底消融，因为仅有少部分患者能实现这样的目标。那么更多的患者的终点是什么呢？是向大海学习，涵容冰山，有能力把冰山缩小在可控的范围，视冰山为海面的一道别样的风景，并不担心它会蔓延甚至冻结整个海面。
对于张老师而言，她需要学习的是：如何接纳她的生活背景，接纳她自己难以拒绝的人格特质，把这一切对她生活的不利影响缩小到可控范围；进一步，还可以从这些背景和特质中发现资源进行自我提升，进而把冰山转化成亮丽的风景。
接近尾声，作为精神科医生，我想说，尽管时至今日，精神医学有了突飞猛进的发展，但我们对抑郁的认识还是远远不够的，我们甚至不清楚它的病因……但感谢系统式的观点和态度，让我可在诸多不确定和诸多不如意的大背景下，去反思，如何与我们的患者合作，让他们在当下有令他们自己满意的人生。
附：《中国抑郁障碍防治指南第二版》对抑郁的介绍：抑郁障碍，俗称抑郁症，至今病因不明，是以显著而持久的，与处境不相称的心境低落为主要特征的精神障碍。从青春期开始各年龄段均可发病，多数病例有反复发作倾向。目前其治疗以药物为主，心理治疗、物理治疗等也是有效手段。纳入4000余患者的规模最大的前瞻性研究《抑郁的序列治疗选择研究》（SequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepression，STARD）指出：一次发作，约23患者可获痊愈。
最后，借用北大校长有关鸿鹄之志道歉信的榜样来结束这篇文章。（此处附上北大校长道歉信链接）
抑郁症，就好像是人生中必不可少的不完美的部分，
我们与其放大它，躲避它，潜逃在洪浩志的谎言中；
我们不如接纳它，直面它，反思它代言的系统问题；
这样的我们，将像林校长一样，
更真实坦荡，更有血有肉，
也更有力量来以不完美为起点，改变自己，提升自己!
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