风险评估与非病理化的平衡

风险评估与非病理化的平衡

本知识卡面向在叙事取向下开展助人工作的学习者与专业人员，目标是在坚持非病理化与文化谦逊的前提下，科学履行安全义务与伦理责任。内容结合叙事疗法会谈地图与主流风险评估证据，提供可操作的问句、流程、文书要点与跨专业沟通策略。

学习目标

• 阐明非病理化立场与安全义务之间的关系，并以叙事语言执行风险评估与管理。
• 熟悉自伤/他伤评估的关键维度、结构化工具的用途与限度，并能完成基于证据的安全计划。
• 在记录与跨专业沟通中使用最小必要的诊断与风险语言，同时保持对来访者价值与首选身份的厚描。
• 识别常见误区，如将非病理化等同于回避风险、将知情同意误解为绝对保密、以不具证据的免死契约替代安全计划等。

核心术语与定义

• 非病理化：在叙事取向中，问题被视作与人分离的社会-文化-语境产物，避免用标签固化个体身份。强调能动性、首选故事与意义共构。
• 风险评估：系统地探询自伤或他伤的危险因素、保护性因素、当前想法/意图/计划与可达性，并形成一段可辩护的风险表述与处置计划。
• 风险表述：整合证据、语境与来访者价值，给出时间-情境相关的风险理解，而非基于单一指标的预测。
• 安全计划：以来访者语言共同制定的、可执行的分步方案，用于识别预警信号、动员内外部资源、减少手段可及性与获得及时帮助。
• 最小必要披露：在伦理与法律允许范围内，出于安全需要仅披露必要信息，优先与来访者共同商定披露范围与对象。

理论依据与证据基线

• 叙事疗法坚持非病理化、问题外化、双重聆听与定义性仪式等实践，强调权力/话语与文化语境的影响（White & Epston, 1990; White, 2007; Morgan, 2000）。
• 风险预测的精确度有限，单个或少量风险因素对个体水平的预测效度较低，应转向结构化的专业判断与以安全为中心的管理（Franklin 等, 2017, Psychological Bulletin）。
• 以安全计划取代免死契约是主流共识；安全计划与减少手段可及性具实证支持（Stanley & Brown, 2012; NICE NG225, 2022; WHO, 2014）。
• 伦理框架：非伤害、行善、公正与尊重；保密并非绝对，涉及严重风险时可为保护生命而有限披露（APA 伦理守则, 2010/2016 修订; ACA 2014; AAMFT 2015）。

一、平衡原则：叙事立场如何与安全义务协同

• 语言即介入：以外化与去污名语言探询风险。例如，将衝动与自责命名为某种外部影响者，如「黑雾」「高压警报器」，以便来访者与之对话，同时不淡化风险。
• 双重聆听：在倾听痛苦与风险线索的同时，捕捉价值/希望/责任的线索，为安全计划连接可行的动力与关系资源。
• 共同决策：透明解释评估目的、保密边界与可能的行动。让来访者成为安全安排的共同作者，提升可行性与依从性。
• 最小必要医学化：跨专业沟通时使用 DSM/ICD 语言描述症状严重度与风险要素，但在会谈与记录主体中优先呈现首选身份与价值脉络。

二、风险评估的四步流程（叙事取向版）

• 第1步 探询：
  • 开放式与具体化结合：当「黑雾」来临时，它会在什么时间、地点、与谁在一起时最强？最近一次它推动你做出危险选择是什么时候？
  • 四要素框架：想法/意图、计划细节与可达性、既往行为/近期待变、保护性因素与意义。
• 第2步 表述：
  • 用叙事语言整合：当前风险升高与哪些话语/压力源相关？对来访者珍视的价值意味着什么？
  • 强调时间性与情境性：区分短期急性风险与长期脆弱性。
• 第3步 分层：
  • 以低/中/高三层作为行动触发，而非标签。每层对应不同强度的会谈频率、支持动员与手段管理。
  • 采用结构化专业判断辅助，如暴力风险可参考 HCR-20 V3 的历史-临床-风险管理维度（需培训与本地化）。
• 第4步 计划：
  • 共制六步安全计划（见下），以来访者语言写成纸质或电子版，来访者与支持者各持一份。
  • 明确复查时间点与危机触发条件下的升级路径（如联系家人/督导/急救）。

三、六步安全计划（整合叙事语言的 SPI）

• 1. 预警信号：我如何察觉「黑雾/绝望怪兽」正在逼近？具体身体、情绪与情境线索。
• 2. 自助策略：不求助他人即可做的短时缓解，如呼吸、走动、音乐、仪式性动作；以来访者惯用语命名。
• 3. 社交性分散：安全的地点与人，目的不是谈论危机，而是短暂转移注意与获得连接感。
• 4. 支持求助：愿意谈风险的人，附带姓名、关系、电话；说明他们如何见证我的价值与努力。
• 5. 专业与紧急资源：治疗者、督导/机构热线、当地危机热线、医院急诊；标注工作时间与非工作时间路径。
• 6. 降低手段可及性：与来访者共同制定临时保管或隔离潜在致命手段的方式，并写入负责人与期限。

提示：NICE 指南不推荐使用所谓的免死/不自杀契约；以具体、可操作的安全计划替代，更能降低风险与提升合作。

四、评估维度与问句库（示例）

• 想法与意图：最近一周，「黑雾」有没有在你脑海里种下想要伤害自己的主意？在这些时刻，你更像是在从痛苦中寻找出口，还是已经下定了行动的决心？
• 计划与可达性：当它蛊惑你采取行动时，它通常让你想到哪些方式？这些方式在你的生活里是否容易取得或接近？（在获得许可后，共同讨论降低可及性的方案）
• 既往行为：过去与它的较量中，最危险的一次发生了什么？那次有哪些人或价值帮助你活了下来？
• 保护性因素：当「黑雾」最浓时，哪些人、承诺或价值还能发出微光？这些微光说明了你是个怎样在乎关系与责任的人？
• 他伤与暴力：最近是否有过对他人动怒或想伤害的时刻？在什么情境与对象面前这种冲动会被放大或缩小？是否有武器或危险物品的可及性需要临时调整？
• 物质与精神状态：酒精/物质是否让「黑雾」更强？是否出现过与现实脱节的体验，如被害/命令样声音？这些体验在何时何地最易发生？

五、与叙事技法的衔接

• 外化与影响绘图：将风险相关的冲动、羞耻、孤立命名为外部力量，绘制它们在一日/一周内影响强度曲线，识别低谷时段作为干预切入点。
• 双重聆听记录：在会谈笔记中双列记录問題线与价值线，一列写风险与痛苦，一列写价值、承诺、例外时刻与可动员的关系。
• 独特结果与定义性仪式：当来访者遵循安全计划成功跨过高危时段，邀请外部见证者参与微型定义性仪式（如仪式化感谢短信、见证信）以厚描首选身份。
• 治疗信：用来访者语言总结其与「黑雾」较量的策略、有效时刻与支持网络，强化自我效能与关系连接。

六、案例组（贴近本土语境）

案例A 大学生考研期的自我伤害意念

情境：22岁女大学生，自称被「黑洞」吸住。近两周反复想到「消失会轻松」。无明确计划，夜间独处时最强。家在外省，舍友关系尚可。自述对母亲期待与自我价值感矛盾。

• 叙事动作：将「黑洞」外化；双重聆听中捕捉她对母亲的责任与对朋友的体贴为价值线索；识别独特结果：上周主动约同学晨跑一次，感到短暂轻松。
• 评估与表述：想法增加但无意图/计划，保护因素存在（同伴支持、学业目标、家庭责任），短期为低-中风险。
• 安全计划：书写版六步，重点放在夜间独处的替代策略与社交分散（约舍友夜跑/自习），暂时将家中备用药物交予舍友保管。
• 记录示例：
  • 問題线：两周来被动死亡想法频率每日数次，夜间更强；无计划/意图。
  • 价值线：对家人责任、对同伴关怀；成功独特结果1次。
  • 分层：低-中；复查在72小时后；若夜间想法加重且难以自助，电话联系我与宿舍长。

案例B 城市打工父亲的酒后暴怒与家庭暴力风险

情境：35岁男性，近期裁员压力，称酒精是他的「老朋友」，酒后与伴侣争吵升级，曾摔物，伴侣表示害怕。家中有工具类利器。其父亲有严厉家风。

• 叙事动作：外化「酒精老朋友」与「被羞辱的话语」的合谋；历史化提问连接代际男性气质话语；邀请伴侣作为见证者参与一次三方会谈。
• 评估与表述：对他伤风险中度，酒精是强诱因，工具可及性高；存在保护因素（对子女的承诺、愿意求助）。
• 安全与法律动作：共同约定清醒期不讨论敏感议题；周末暂存工具箱于邻居处；制定酒精使用减量计划；如出现再度摔物或威胁，伴侣优先自我保护并可联系社区警务室求助（本地流程）。
• 记录示例：说明暴力升级链、手段管理安排、同意披露范围（在伴侣同意下共同记录要点并签名）。

案例C 高三学生的割伤行为

情境：17岁，近一月有两次浅表割伤，称为「让脑子安静」。对升学与家庭期待矛盾强。无死亡意图，表示割伤后懊悔。

• 叙事动作：外化「成绩至上话语」与「完美先生」；识别自我安抚的替代行为；引入班主任为支持者，明确沟通边界与同意。
• 评估与表述：非自杀性自伤，意图缓解紧张；但手段可及性高，短期中风险。
• 安全计划：与家长协商非惩罚式手段管理；提供急性时段的替代技能清单与求助路径；约定每周学校-家庭-咨询三方简短同步。
• 伦理动作：未成年人，保密边界与家长沟通原则在首次会谈即说明；仅披露必要风险信息，尊重其隐私需求。

案例D 丧偶老人的被动死亡想法

情境：68岁丧偶三月，自述「跟她走也好」。无计划；宗教信仰与与孙女互动是重要支撑。

• 叙事动作：延续性纽带工作，叙述与亡妻的生活意义；强化祖父身份的首选故事；安排社区志愿小组每周拜访。
• 评估与表述：悲伤相关被动想法，保护性因素显著，低风险；提醒若出现计划或绝望加剧需及时复评。
• 安全计划：社区与家庭双网络；药物管理由子女暂管。

七、工具与跨专业沟通

• 筛查与评估：
  • C-SSRS 可用于自伤念头与行为的结构化探询（需培训与适当翻译版本）。
  • PHQ-9 第9题可作为自杀想法的初筛线索，但不能替代完整评估。
  • 暴力风险可参考 HCR-20 V3 的结构化专业判断框架（培训要求较高）。
• 跨专业记录：
  • 在叙事立场下使用最小必要的诊断术语描述症状严重度与功能影响，并明确风险评估结论与处置。
  • 示例片段：
    • 来访者报告近两周被动死亡想法每日出现，否认意图与计划。保护因素包括与母亲连结、学业目标。与来访者共制安全计划并落实药物临时管理。风险层级：低-中；复查时间：72小时。

八、常见误区与纠偏

• 误区1：非病理化等于不谈风险。
  纠偏：非病理化是语言与权力立场，风险评估是伦理职责；两者可通过外化与双重聆听并行。
• 误区2：签一个不自杀承诺即可降低风险。
  纠偏：缺乏证据，可能造成虚假安全感。以安全计划与手段管理替代（NICE NG225）。
• 误区3：保密是绝对的。
  纠偏：遇到严重自/他伤风险或法定情形，可为保护生命而有限披露；应在初始同意中透明说明并尽量与来访者共同行动。
• 误区4：风险评估就是打分或套量表。
  纠偏：结构化工具是辅助；核心是情境化的风险表述、共同计划与持续复评。
• 误区5：只要谨慎措辞，任何情形都可在线处理。
  纠偏：在线工作受限更大，应预先建立紧急协议与转介网络；高风险时优先线下或急救介入。

九、伦理与法规提示

• 在首次会谈完成知情同意：方法、保密边界、记录与可能的安全相关披露；对未成年人，明确监护人参与方式与最小必要披露原则。
• 本地法规差异显著：如关于未成年人保护、家庭暴力干预、危险报告与强制就医等，请查询所在地区现行法律与机构流程，并记录咨询法务/督导的要点。
• 当出现法律-伦理冲突时：优先保护生命与基本权利；执行前尽量与来访者共同规划，并在记录中说明权衡过程。

十、在线与机构情境的实践要点

• 在线前置协议：收集紧急联系人、地理位置、附近急救资源；约定会谈中止与升级触发条件；测试备用联络方式。
• 机构内协作：建立统一的风险阶梯与通报路径；危机后复盘与同侪支持，减少从业者次级创伤。

十一、文书模板与清单

• 风险记录简表：
  • 触发事件与当下语境
  • 想法/意图/计划/可及性
  • 保护因素与首选身份线索
  • 风险层级与理由
  • 共同制定的行动（安全计划要点、手段管理、支持者名单）
  • 披露与沟通对象、时间与同意情况
  • 复查时间点与责任人
• 治疗信片段范例：

  今天你向我展示了在「黑雾」压境时，仍然为珍视的人和事留下一点点空间的能力。你为自己写下了三步小方案，并邀请舍友成为见证者。这些选择说明了你正在把「体贴与负责」作为你首选身份的重要章节。我会在周四与你一起复查这些方案的实际效果。

• 手段管理协定要点：对象、方式、期限、复检日期、责任人与替代方案。

十二、质量改进与督导

• 使用简短结局监测工具（如 FIT 关系/结果刻度）在会谈内讨论变化，以共同修订目标。
• 与督导定期复盘高风险个案：核查评估充分性、记录质量、偏见与权力动态的影响。

参考与依据（精选）

• White, M., & Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends. Norton.
• White, M. (2007). Maps of Narrative Practice. Norton.
• Morgan, A. (2000). What Is Narrative Therapy? Dulwich Centre.
• American Psychological Association. (2017). Multicultural Guidelines.
• American Psychological Association. Ethical Principles and Code of Conduct (2010/2016 修订).
• American Counseling Association. (2014). ACA Code of Ethics.
• American Association for Marriage and Family Therapy. (2015). AAMFT Code of Ethics.
• Franklin, J. C., 等 (2017). Risk factors for suicidal thoughts and behaviors: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 143, 187-232.
• Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety Planning Intervention. Cognitive and Behavioral Practice, 19, 256-264.
• NICE. (2022). NG225 Self-harm: assessment, management and preventing recurrence.
• WHO. (2014). Preventing suicide: A global imperative.
• Posner, K., 等 (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS). American Journal of Psychiatry, 168, 1266-1277.
• Douglas, K. S., 等 (2013). HCR-20 V3: Assessing Risk of Violence.
• APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-Based Practice in Psychology.

温馨提醒

本课程单元提供知识学习与文书训练参考，非临床督导或执业资格训练。请在合法资质与合格督导下实践，遵循所在地区法律与机构流程。遇紧急风险，请优先启动本地急救系统与危机资源。