1看到自己最近一次拍摄的照片，你有何感想？
A觉的不称心B觉的很好C觉的可以
2你是否想到若干年以后会有什么使自己极为不安的事？
A经常想到B从来没有想过C偶尔想到过
3你是否被朋友、同事、同学起过绰号、挖苦过？
A这是常有的事B从来没有C偶尔有过
4你上床以后，是否经常一再起来，看看门窗是否关好？
A经常如此B从不如此C偶尔如此
5你对与你关系最密切的人是否满意？
A不满意B非常满意C基本满意
6你在半夜的时候是否经常觉的有什么值得害怕的事？
A经常B从来没有C极少
7你是是否经常因梦见什么可怕的事而惊醒？
A经常B没有C极少
8你是否曾经有过多次做同一个梦的情况？
A有B没有C记不清
9有没有一种食物使你吃后呕吐？
A有B没有C记不清[NextPage]
10除了看见的世界外，你心中有没有显现出另外一个世界？
A有B没有C记不清
11你心里是否时常觉得自己不是现在的父母所生？
A有B没有C偶尔有
12你是是否经常觉得没有一个人爱你或尊重你？
A是B不是C说不清
13你是否常常觉得你的家庭对你不好，但你有确知他们的确对你好？
A是B否C偶尔
14你是否觉得没有人十分了解你？
A是B否C说不清
15在造成起床的时候最经常的感觉是什么？
A忧郁B快乐C说不清
16每年的秋天，你经常的感觉是什么？
A遍地枯叶B秋高气爽C不清楚[NextPage]
17你在高处的时候，是否觉得站不稳？
A是B否C不清楚
18你平时是否觉得自己很自卑？
A是B否C不清楚
19你是否一回家把房门关上后，还要立刻检查一次是否真的锁上？
A是B否C不清楚
20你坐在屋里把门关上后，是否还觉得心里不安？
A是B否C偶尔是
21当一件事要你做出决定时，你是否觉得很难？
A是B否C偶尔
22你是否常常使用抛硬币、玩纸牌、抽签之类的游戏来测吉凶？
A是B否C偶尔
23你是否常常因为碰到东西而跌倒？
A是B否C偶尔
24你是否需要很长时间才能入睡、或醒的比你希望的早一个小时？
A是B否C偶尔
25你是否曾看到、听到或感到别人察觉不到的东西？
A是B否C偶尔[NextPage]
26你是否觉得自己有超能力？
A是B否C不清楚
27你是否曾经觉得因有人暗中跟着你而心里不安？
A是B否C不清楚
28你是否觉得有人在注意你的言行举止？
A是B否C不清楚
29当你一个人走夜路时，是否觉得前面潜藏着危险？
A是B否C偶尔
30你对别人自杀有什么想法？
A可以理解B不可思议C不清楚
[NextPage]
A–2分B–0分C–1分
0~10分，表明你情绪稳定，自信心强，有较强的责任感，道德感，理智感，你有一定的社会活动能力，能理解周围的人们的心情，顾全大局。
11~30分，说明你情绪基本稳定，但较为深沉，对事情的考虑过于冷静，处事淡漠消极，不善于发挥自己的个性，你的自信心受到压抑，办事热情忽高忽低，瞻前顾后，踟蹰不前。
31~以上，情绪很不稳定，处于严重的紧张与矛盾中，有必要与心理医生进行联系或主动要求咨询
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