广州医科大学附属脑科医院 阳琼 教授 主任医师
一、定义
：是以强迫观念或强迫行为等症状为主要表现的一种神经症。强迫观念是不由自主出现在患者脑内的思想、想像和冲动；强迫行为是外显的行为或隐蔽的对抗思想，强迫行为是为了减少强迫观念引起的焦虑而采取的各种活动，或以某种方式解释强迫观念。患者深知这些强迫症状不合理、不必要，但却无法控制或摆脱，因而焦虑和痛苦，但在疾病慢性迁延之后，患者的焦虑与痛苦感会减轻，代之以刻板行为。另外，起病于儿童青少年的强迫症其反强迫也不明显。
反强迫：患者
这有几个问题值得大家思考：
1、强迫观念和强迫行为从理论上来讲应该是成对出现，但实际上临床的缺有极少部分患者仅表现强迫观念或强迫行为，原因如何?
2、强迫观念导致痛苦并引起焦虑，强迫行为消除或减少焦虑，仪式化动作或刻板行为是强迫行为的慢性化状态，其减少焦虑是无效的，但患者此时的焦虑感却明显减轻，如何解释？
3、没有强迫行为的强迫观念叫做强迫性穷思竭虑，从痛苦体验上来看应该是最强烈的，但患者为何不启动其防御机制，通过强迫行为去消除这些痛苦感？
二、诊断标准
现有对强迫症的诊断主要依据以下三大诊断系统，下面我将一一介绍。
1、美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）的标准：
（1）具有强迫观念或强迫行为： 强迫观念的定义如下：①反复出现持久的思想、冲动、意象，在病程中的某些时间体验为闯入的和不适当的，并引起显著的焦虑或苦恼。②思想、冲动、意象不只是对现实生活问题的过度忧虑。③病人企图不理会或抑压这些思想、冲动、意象，或以其他思想或行动来中和它们。 ④病人认识到这些思想、冲动、意象是自己的头脑的产物(不是象思维插人那样被外界强加的)。强迫行为的定义如下：①病人感到作为对强迫观念的反应或按照必需严格遵守的规则而被迫做出的重复行为(例如，洗手、摆放物品、核对)或精神运作(例如，祈祷、计数、重复默读)。②这些行为或精神运作的目的在于预防或减少苦恼或预防出现某种可怕的事件或情境。但是这些行为或精神运作与打算中和或预的事件或情境缺乏现实的联系或显然是过分了。
（2）在病程中的某些时间病人认识到这些强迫观念或强迫行为是过分的和不合情理的。注：此点不适用于儿童。
（3）这些强迫观念或强迫行为引起了显著的苦恼，也是费时的(每天花1小时以上)，或者显著地干扰了病人的日常生活、职业(学业)功能、社交活动或人际关系。
（4）如果存在另一轴I的障碍，强迫观念或强迫行为的内容不限于该障碍所有的(例如，进食障碍时专注于食物；拔毛发狂时专注于拔毛发；躯体变形障碍时关注自己的外貌；物质使用障碍时沉溺于成瘾药物；疑病症时关注患严重疾病；性欲倒错时专注于性欲或性幻想；重性抑郁障碍时反复的内疚)。
（5）障碍不是由于物质(例如：成瘾药物、处方药物)或躯体情况的直接生理效应所致。标明： 自知力不良：目前发作的大部分时间中，病人不能认识到这些强迫观念或强迫行为是过分的和不合情理的。
2、WHO的国际疾病分类第10版（ICD-10）的标准：
本障碍的基本特征是反复出现的强迫思维或强迫动作(为简单起见，提到症状时用强迫（obsessional）代替强迫-强制(obsessive-compulsive)。强迫思维是以刻板形式反复进入患者头脑中的观念、表象、或冲动，它们几乎总是令人痛苦的(因为内容为暴力、猥亵方面的，或仅仅因为患者认为其内容毫无意义)。患者往往试图抵制，但不成功。然而，虽然这些思维并非自愿且令人反感，患者认为它是属于自己的。强迫动作或仪式是一再出现的刻板行为。从根本上讲，这些行为既不能给人以愉快，也无助于完成有意义的任务。患者常将其视为能防范某些客观上不大可能的事件，且他们认为事件对患者有害或者是患者造成的危害事件。这种行为通常(但并非总是如此)被患者认为是无意义的或无效的，且反复企图加以抵抗。在病程漫长的病例，抵制可能十分微弱。往往存在植物性焦虑症状；不过，不伴明显植物神经兴奋的内在紧张或心理紧张的痛苦感也很常见。强迫症状，特别是强迫思维，与抑郁有密切关系。有强迫障碍的人常存在抑郁症状，患复发性抑郁障碍的人在抑郁发作时也可有强迫思维。无论在哪种情况下，抑郁症状的加重或减轻一般会伴有强迫症状严重度的平行变化。
强迫障碍在两性发生率相同，患者的人格常带有突出强迫反应性特征。发病多在童年或成年早期；病多变。若不存在明显的抑郁症状，转成慢性的可能性更大。诊断要点要作出肯定诊断，必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫症状或强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。强迫症状应具备以下特点：
（1）必须被看作是患者自己的思维或冲动；
（2）必须至少有一种思想或动作仍在被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其它症状加以抵制；
（3）实施动作的想法本身应该是令人不愉快的(单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快)；
（4）想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。 包含：强迫性(anankastie)神经症强迫－强制神经症 鉴别诊断：由于抑郁障碍与强迫障碍经常同时存在，两者的鉴别可能很困难。对于急性发作的障碍，优先考虑首先出现的症状；如果两组症状都存在且都不占优势，一般最好将抑郁视为原发。对于慢性障碍，单独存在的那组症状中出现最频繁的应作为优先考虑的诊断。 偶尔的惊恐发作或轻微的恐怖症状无碍于诊断。但是，见之于精神分裂症、Tourett氏综合征、器质性精神障碍的强迫症状应视为这些障碍的一部分。 虽然强迫思维与强迫动作经常并存，在某些个体辨认出究竟哪一组症状占优势是有用的，因为二者对不同的治疗方法反应不同。 以强迫思维或穷思竭虑为主 可表现为观念、心理表象或行为的冲动。内容可有很大变异，但几乎总是令患者痛苦。例如，一位妇女害怕自己最终会无法抵制要杀死自己所爱孩子的冲动，因而痛苦不堪；又如，受到反复出现的猥亵的或亵渎的自我不相容的心理表象的折磨。有时，涉及的观念完全没有意义，如没完没了地对不可能有定论的选择进行近乎哲学层次的思考。这种对选择考虑的决断不能，也是许多其它强迫仪式的一个重要特点，并往往伴有对日常生活中的细节无法作出必要的决定。 强迫性穷思竭虑与抑郁的关系尤为密切，仅当不存在抑郁障碍时出现或继续存在穷思竭虑，才倾向于作强迫障碍的诊断。 以强迫动作[强迫仪式]为主 大多数强迫动作涉及清洗(特别是洗手)，反复检查以防范潜在的危险情境、保持有序和整洁。外在行为所隐含的是害怕，或害怕自己遇到危险，或害怕由自己引起危险。强迫仪式动作可占去一天中的数小时，有时还伴有明显的犹豫不决和行事迟缓。总的说来，两性发生率相等，但洗手仪式更多见于女性，而没有重复的行事迟缓在男性更常见。 与强迫思维相比，强迫仪式动作与抑郁的关系不那么密切，行为治疗更易于使之改善。 混合性强迫思维和动作 多数强迫障碍患者同时有强迫思维及强迫行为的表现，如果两组表现突出程度等同，则应采用这一亚类，这是一般的情形。但是由于强迫思维和强迫动作适宜用不同的治疗方法，如果有明显占优势的一组症状,单独予以标明是有用的。
3、中国精神障碍分类与诊断标准第三版（CCMD-3）的标准：
指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
【症状标准】(1)符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列l项： ①以强迫思想发主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念：穷思竭虑、害怕丧失自控能力等； ②以强迫行为(动作)为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等； ③上述的混合形式；(2)病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；(3)强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。
【严重标准】社会功能受损。
【病程标准】符合症状标准至少已3个月结合以上三个诊断系统，我们可以理解：（1）强迫思维和强迫动作是相互联系的，强迫思维被定义为引起显著焦虑或痛苦烦恼的思想、冲动意念或想像；强迫动作被定义为目的在于减少由于强迫思维带来的痛苦烦恼而被迫进行的外显的(行为)或者内隐的(心理)活动。90%的强迫症患者主诉，他们的强迫动作就是为了预防强迫思维的出现或是减少强迫思维带来的痛苦烦恼。结合临床与既往的研究发现90%以上的强迫症患者同时具有强迫思维和强迫动作方面的症状。在调查强迫思维方面时，只有2%的病人主诉他们是纯粹的强迫思维，没有强迫动作(Foa et a1．1995)。不管是仪式行为还是仪式精神活动，二者功能是相同的，其目的都是为了预防或者减少强迫思维带来的难以摆脱的痛苦，都是为了降低恐惧，寻求安全感。所以，传统观点认为强迫思维只是精神方面的活动，强迫动作只是行为方面的活动，二者是相互区别的，这个观点现在看来是不准确的，虽然所有的强迫思维是精神活动，但强迫动作既包括心理活动，也包括行为。（2）不再强调内省(inight)的诊断标准了。有研究者认为内省和信念强度其实是一个连续体，更能代表临床强迫症病人的实际情况，以前的观点认为，所有的强迫症病人都能够意识到自己对自己强迫思维和强迫动作认识不清楚。目前，临床界比较一致的观点是强调这个内省是连续的，并不是绝对二分的。这种诊断标准能够把那些对自己的症状没有很清楚意识的病人也包括进来。
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